jueves, 21 de marzo de 2019

Cobertura de internación más amplia

La Civil y Comercial Federal modificó una cautelar que ordenó la cobertura de la internación en un geriátrico a una persona mayor e incapaz. Consideró que la elección del establecimiento no fue "el resultado de una evaluación médica concreta de las prestaciones de salud que el amparista habría de recibir allí”

Resultado de imagen para internacion en geriatricoLa Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial, integrada por los jueces Alfredo Solverio Gusman, Ricardo Víctor Guarinoni y Eduardo Daniel Gottardi, resolvió modificar la resolución de primera instancia, en la que la jueza hizo lugar en forma parcial a una medida cautelar y ordenó a una obra social a brinda la cobertura de internación.

La medida fue otorgada en el marco de los autos "T.F. c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE LAS TELECOMUNICACIONES DE LA REPUBLICA ARGENTINA s/AMPARO DE SALUD" donde se autorizó la internacón en el centro “Recrear”, extendiendo el monto hasta los límites que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad correspondientes al módulo Hogar Permanente categoría “A” más el 35%.

Contra ese pronunciamiento, la parte actora interpuso el recurso de apelación, sosteniendo en sus agravios “la falta de integralidad de la prestación otorgada”, y expuso que sujetar la cobertura a los valores establecidos en la resolución y sus modificatorias - que, entiende, no es oponible a los beneficiarios- “pone en riesgo la continuidad de los tratamientos del amparista”. Ademas, requirió que  se apliquen loa valores correspondientes a Hogar Permanente con centro de día, categoría “A”, más el 35% en concepto de dependencia.

Los jueces destacaron que “de los elementos probatorios no surge que la elección del establecimiento “Recrear” para la internación del demandante haya sido el resultado de una evaluación médica concreta de las prestaciones de salud que el amparista habría de recibir allí”. Por el contrario, dijeron, “no obra en autos certificado médico alguno mediante el cual algún facultativo hubiera indicado la necesidad de internación en la institución requerida con antelación a que aquello ocurriera”.

Además, resaltaron que el reclamo extrajudicial formulado por el actor o su familia a la obra social “es posterior a la internación del emplazante”, y que la esposa del mismo “celebró con la emplazada un acuerdo para que se le otorgara un subsidio a fin de cubrir los gastos de geriatría con una vigencia de 12 meses, vigente al tiempo de promover la presente acción de amparo”. Además, señalaron que las manifestaciones genéricas de la hija del demandante “no sirven para otorgar una cobertura al 100% del centro RECREAR”.

En cuanto al agravio de la parte actora con relación a que el monto sea el correspondiente al modulo Hogar con centro de día Permanente, categoría “A”, más el 35% en concepto de dependencia; el médico psiquiatra del demandante indicó que su paciente “requería rehabilitación”, y que teniendo en cuenta que la referida disposición médica resulta ser posterior a la fecha en que se celebró el acuerdo con la demanda antes referido, los jueces se permitieron presumir “que  aquello es una consecuencia de la propia enfermedad que padece el amparista y por ello, este Tribunal estima adecuado adicionar el módulo de ‘centro de día’ a la prestación reconocida en la anterior instancia”.

“Es necesario dejar aclarado que, para el supuesto de que la sumatoria resultante del módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría “A” más el 35% adicional por dependencia cuatelarmente reconocido resultara un monto superior al importe de la facturación mensual del centro en el cual se encuentra internado el afiliado, la medida precautoria dictada deberá limitarse al reintegro de esta última cifra” declararon los jueces.

Ante ello, finalmente resolvieron “modificar la resolución recurrida con los alcances establecidos en la presente resolución”; y “encomendar a la señora juez interviniente a tomar las medidas que considere pertinentes a fin de contar con las constancias relativas al proceso sobre determinación de la capacidad del amparista denunciado en autos”. 

Fuente: Diario Judicial - Fallo completo

Conforme las normas vigentes se hace saber que las sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su publicación por razones de decoro o en resguardo de la intimidad de la parte o de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.

miércoles, 20 de marzo de 2019

La obra social debe brindar la cobertura médica con el equipo médico elegido, aún cuando no se trate de profesionales contratados por aquella

Partes: Inc. de medida cautelar…en autos: A. R. L. c/ Accord Salud s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca 
Sala/Juzgado: I 
Fecha: 4-dic-2018

La obra social debe brindar la cobertura médica requerida con el equipo médico elegido por la afiliada, aún cuando no se trate de profesionales contratados por aquella.

Sumario:

Resultado de imagen para law and health1.-Corresponde confirmar la sentencia de primera instancia en cuando condenó a la obra social demandada a brindar cobertura a la actora de la prestación de internación y práctica quirúrgica de mastectomía bilateral con conservación de piel, mas reconstrucción inmediata con prótesis bilateral y biopsia de ganglio centinela axilar izquierdo, debiéndose incluir la prótesis mamarias anatómicas detalladas y las practicas indicadas, pues negar cobertura con el equipo médico elegido por la actora -y en el que ésta se viene tratando-, por el solo hecho de no tenerlo contratado, se traduce en una forma de negar subrepticiamente el tratamiento en sí y de soslayar las obligaciones legales, lo cual no puede ser aceptado por un tribunal so pena de reconocer diferenciaciones que afectarían directamente derechos reconocidos constitucionalmente.

2.-Se encuentra configurado el peligro en la demora a los fines del otorgamiento de una medida cautelar de cobertura de la prestación de internación y práctica quirúrgica de mastectomía bilateral con conservación de piel, mas reconstrucción inmediata con prótesis bilateral y biopsia de ganglio centinela axilar izquierdo, debiéndose incluir la prótesis mamarias anatómicas detalladas y las practicas indicadas por el profesional ajeno a la obra social, pues la actora presenta carcinoma invasor y antecedentes familiares de dicha enfermedad, y la gravedad de la enfermedad exige el dictado de la medida cautelar como una respuesta rápida y oportuna, que evite consentir alegaciones dilatorias frustrantes de su derecho al a salud.

Fallo:

Bahía Blanca, 4 de diciembre de 2018.

VISTO:

Este expediente nro. FBB 28243/2018/1/CA1, caratulado: “Inc. de medida cautelar. en autos: ‘A., R. L. C/ ACCORD SALUD S/ AMPARO LEY 16.986’”, venido del Juzgado Federal nro. 2 de la sede, para resolver el recurso de apelación interpuesto a fs. sub 38/42 vta., contra la resolución de fs. sub 27/29.

El señor Juez de Cámara, doctor Roberto Daniel Amabile, dijo:

1. A fs. sub 27/29, el Señor Juez subrogante hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la actora ordenando a ACCORD SALUD a que otorgue la cobertura inmediata, total e integral (100%) de la prestación de internación por 5 días y práctica quirúrgica de mastectomía bilateral con conservación de piel, mas reconstrucción inmediata con prótesis bilateral y biopsia de ganglio centinela axilar izquierdo, debiéndose incluir la prótesis mamarias anatómicas detalladas y las practicas indicadas, todo ello en los términos indicados por la profesional tratante.

2. Contra dicha decisión, apeló la demandada a fs. sub 38/42 vta. Entre sus agravios, sostuvo: a) no existió negativa alguna al pedido efectuado por la afiliada, por el contrario se le indicó en reiteradas oportunidades la documentación que debía presentar para realizar a la auditoría médica y eventualmente proceder, de acuerdo a la complejidad del cuadro, a su derivación a la ciudad de La Plata o Buenos Aires, por lo cual no existió negativa de su parte que haga procedente la acción intentada; b) la documentación y ordenes médicas presentadas indicaban determinada marca comercial, lo cual por ley no corresponde, ya que debe prescribirse por características y genéricos, por lo que se le indicó a la afiliada que regrese con la documental pertinente para dar inicio al trámite; c) que la patología neoplásica se encuentra en la mama izquierda, por lo que debe darse cobertura de cirugía e implante unilateral izquierdo y la reconstrucción puede realizarse en una segunda etapa.Asimismo afirma que no existe justificativo médico para una intervención bilateral; d) al no poder contar con la documentación no pudo ofrecer un prestador de acuerdo al plan contratado; e) por último, no se encuentran acreditados los requisitos para la procedencia de una medida cautelar, esto es el peligro en la demora ni la verosimilitud en el derecho.

3. Corrido el traslado del memorial, la parte actora no hizo uso de su derecho (cfr. fs. sub 46).

4. Por su parte, el Sr. Fiscal de la Procuración General de la Nación, a cargo de la Fiscalía General asumió intervención que le compete a fs. sub 49/50, propiciando el rechazo del recurso intentado.

5. Previo a resolver, cabe indicar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835; 311:1191; 320:2289, entre otros).

6. Debe tenerse en consideración que en autos se encuentra comprometido el derecho a la salud, y especialmente a la asistencia médica adecuada garantizada tanto por la normativa supralegal contenida en tratados internacionales de rango constitucional (arts. 3, 22, 25.1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; arts. 9, 11 y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; arts. XI y XVI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el art. 5.1 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos) como en la ley 26.872.

7. El sub lite versa sobre una mujer de 41 años de edad, afiliada a ACCORD SALUD, quien padece carcinoma invasor de mama izquierda y antecedentes familiares de dicha enfermedad (cfr. historia clínica obrante a fs. sub 6/8 y certificados médicos de fs. sub 9).

8.En cuanto al primero de los agravios, de las constancias de autos -más allá de las manifestaciones vertidas por la demandada en el recurso- no surge que le haya dado indicaciones precisas de cómo proceder para lograr la autorización solicitada, ya sea con los prestadores solicitados por la actora o eventualmente con los ofrecidos por la demandada, máxime cuando la afiliada remitió carta documento informando de la situación y solicitando las autorizaciones correspondientes (cfr. fs. sub 15), la que nunca fue contestada.

A esto se suman la confianza que la actora depositó en el equipo médico tratante -que hace a la buena relación médico paciente- y los consabidos trastornos que eventualmente ocasionaría tener que trasladarse a otra ciudad para un tratamiento de la complejidad del requerido, existiendo en esta ciudad centros médicos aptos y de preferencia del afiliado. Teniendo en cuenta estos aspectos, resulta francamente arbitraria la posición que asume la obra social. Negar la cobertura con el equipo médico elegido por la actora -y en el que ésta se viene tratando-, por el solo hecho de no tenerlo contratado, se traduce en una forma de negar subrepticiamente el tratamiento en sí y de soslayar las obligaciones legales. Tal comportamiento no puede ser aceptado por un tribunal de justicia so pena de reconocer diferenciaciones que afectarían directamente derechos reconocidos constitucionalmente.

9. Con respecto al agravio que sostiene que la profesional indicó una prótesis mamaria expresando marca comercial, no habiendo la prestataria ofrecido oportunamente alternativa a la prescripta sino simplemente una falta de respuesta, el mismo debe ser desestimado. Asimismo, efectuada la consulta en el sistema Lex 100, el 26 de noviembre la actora acompañó certificado médico fechado 12/11/2018 donde se exponen las razones que justifican su solicitud, esto es la marca comercial Natralle. De acuerdo con lo que surge del certificado de la profesional tratante, Dra. Guillermina P. Eidenson, especialista en Cirugía General, mastologa, en cuanto “se indica utilización de prótesis Natrelle por: 1. mejor adecuación de las opciones de tamaño a lo necesario para la pte. 2.Seguridad: únicas aprobadas x FDA, cuentan con seguro por falla de material; 3. habitualidad en el uso”.

10. Con respecto a que no existe justificativo médico que indique que se debe proceder preventivamente a la extirpación del seno derecho, dicho procedimiento fue consensuado por la profesional tratante con su paciente, por lo que la prescripción médica consta. Eventualmente se trata de una decisión que deberá ser evaluada por la paciente junto con su médica tratante, situación que en el caso es ajena a la decisión de este tribunal.

11. Todos estos elementos son suficientes, en el marco de este trámite de escasa cognición, para tener por acreditado el fumus bonus iuris, cuyo análisis no puede desvincularse de la naturaleza de los derechos en juego y de la irreparabilidad del perjuicio que podría ocasionarse de no proceder en forma expedita y efectiva.

12. Precisado lo anterior, se advierte que la gravedad de la enfermedad que presenta la actora exige el dictado de la medida cautelar, como una respuesta rápida y oportuna, que evite consentir alegaciones dilatorias frustrantes de su derecho a la salud. En el caso se aprecia debidamente probado el requisito de verosimilitud en el derecho, atento la grave dolencia que la aqueja, así como también el peligro en la demora frente a la necesidad de minimizar los riesgos que el carcinoma pueda expandirse.

13. Teniendo en cuenta las constancias de la causa, a la luz de las pautas indicadas, surge que ninguna de las razones invocadas por la demandada resultan suficientes para revocar la medida cautelar apelada.

En virtud de lo expuesto, dentro de la precariedad cognoscitiva propia de la instancia precautoria, los elementos arrimados al promover la acción, analizados al solo efecto cautelar y sin que ello importe adelantar opinión sobre el fondo del asunto, satisfacen los requisitos del artículo 230 del CPCCN para acceder a la medida cautelar solicitada, por lo que propongo al acuerdo: Se rechace la apelación deducida por el apoderado de la demandada y se confirme la resolución de fs. sub 27/29, sin costas por ausencia de contradicción (arts. 68, segundo párrafo y 69 del CPCCN).

La señora Jueza de Cámara, doctora Silvia Mónica Fariña, dijo: Me adhiero al voto del doctor Roberto Daniel Amabile.

Por ello, SE RESUELVE: Rechazar la apelación deducida por el apoderado de la demandada y confirmar la resolución de fs. sub 27/29, sin costas por ausencia de contradicción (arts. 68, segundo párrafo y 69 del CPCCN).

Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y 24/13) y devuélvase. El señor Juez de Cámara, doctor Pablo A. Candisano Mera no suscribe por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RJN).

Roberto Daniel Amabile

Silvia Mónica Fariña

MARíA SOLEDAD COSTA

SECRETARIA

Fuente: Microjuris

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martes, 19 de marzo de 2019

Prepaga debe cubrir totalmente el costo de medicamento para afiliada que padece hepatitis C y que es estudiante

La Cámara Civil y Comercial ordenó que una prepaga cubra el total de un medicamento que necesita una afiliada que padece hepatitis C, que es estudiante y que no cuenta con los ingresos suficientes para asumir la diferencia a su cargo.

En los autos “L.S.N.L. c/OSDE s/amparo de salud”, la Cámara Civil y Comercial Federal obligó a una empresa de medicina prepaga a cubrir el total del valor de un medicamento que necesita una afiliada que padece hepatitis C y no cuenta con los ingresos suficientes para asumir la diferencia.

Los miembros de la Sala III, Guillermo Antelo, Ricardo Recondo y Graciela Medina, revocó el fallo de primera instancia que ordenó a OSDE a cubrir el 70% del valor de la medicación porque la solicitante no está en condiciones de abonar el 30% restante porque el valor ascendería, por las 12 semanas de tratamiento prescripto, a la suma de $ 381.000.

Los jueces explicaron que "la ley 23.661 de obras sociales, en su artículo 28, establece que los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente".

En esa línea, los camaristas agregaron que el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un piso mínimo de prestaciones que las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar, "lo cual no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir".

La resolución detalló que la demandante tiene 18 años de edad, es estudiante universitaria, por lo que no tiene la posibilidad económica de enfrentar la diferencia del valor a su cargo y las empresas de medicinas prepagas no pueden desatender cuestiones de este tipo y dejar desamparados a sus afiliados.

Finalmente, los magistrados modificaron la resolución del juzgado de primera instancia y ordenó a la demandada a cubrir la totalidad de los gastos del medicamento que la mujer necesita, prescripto por su médico tratante.


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lunes, 18 de marzo de 2019

Reglamentación del uso de la telemedicina en Brasil

De acuerdo a la resolución dictada por el Consejo Federal de Medicina (CFM), los médicos brasileños van a poder realizar consultas online, telecirugías, teletriage, telediagnóstico y otras formas de atención médica a distancia.

“La telemedicina es una evolución natural de los cuidados de la salud en el mundo digital”, afirman los expertos que, luego de varios debates, reglamentaron la telemedicina en Brasil.

Y este avance cambiará para siempre la relación médico-paciente, ya que, de ahora en más, los médicos brasileños van a poder realizar consultas online, telecirugías, teletriage, telediagnóstico y otras formas de atención médica a distancia, de acuerdo a la nueva resolución dictada por el Consejo Federal de Medicina (CFM) de Brasil, institución responsable de la fiscalización y regulación de la práctica médica en ese país.

Para el presidente del CFM, Carlos Vital, “la telemedicina, además de llevar la atención médica a las ciudades del interior de Brasil, que no siempre logran atraer médicos, también ayuda a atender la gran demanda del sistema médico convencional”.

En la resolución Nº 2.227/18, con fecha 13 de diciembre de 2018, pero que se dió a conocer durante el mes de febrero, el CFM define a la telemedicina como “el ejercicio de la medicina mediante tecnologías para los fines de asistencia, educación, investigación, prevención de enfermedades y lesiones y promoción de la salud”, pudiendo realizarse en tiempo real u offline.

Se aclara que como requisito obligatorio para su aplicación, debe existir una relación médico-paciente presencial previa, “siendo posible la atención a distancia después de la consulta presencial, con el mismo profesional, si ambos, médico y paciente, están de acuerdo”.

De acuerdo con la manifestación del CFM, “la relación médico-paciente de modo virtual se permite en la cobertura asistencial de áreas geográficamente remotas, siempre que existan las condiciones físicas y técnicas recomendadas y la presencia de un profesional de la salud”.

Se debe asegurar el registro digital, de forma apropiada y segura cumpliendo con las normas del CFM en cuanto a la guarda, manipulación, integridad, veracidad, confidencialidad, privacidad y garantía del secreto profesional de la información.

También se deben preservar todos los datos, imágenes, textos y/o audios intercambiados entre médicos; médico y paciente, y entre médico y profesional de la salud.

Puntos destacados de la resolución

Teleconsulta

“La teleconsulta es la consulta médica remota, mediante tecnologías, con el médico y el paciente ubicados en distintos espacios geográficos”, define la resolución. Se aclara que la primera consulta debe ser presencial, pero en caso de comunidades geográficamente alejadas, como bosques o plataformas petroleras, puede ser virtual, con el paciente acompañado por un profesional de la salud.

En los casos de tratamientos largos, por dolencias crónicas, se recomienda la consulta médica presencial en intervalos no superiores a 120 días.

En la teleconsulta son obligatorios determinados registros electrónicos:

la identificación de las instituciones prestadoras y de los profesionales de la salud; el consentimiento informado del paciente o familiar; identificación y datos del paciente, registro de la fecha y hora de la consulta; identificación de la especialidad y motivo de la teleconsulta, diagnóstico y tratamiento, entre otros requerimientos.

La teleconsulta permite la interconsulta con otros médicos, pero la responsabilidad profesional final es del médico que atiende al paciente.

Telediagnóstico

Es el diagnóstico realizado mediante estudios e imágenes enviados por internet. Debe ser realizado por un médico especialista en el área relacionada al procedimiento.

Telecirugía

En la telecirugía, el procedimiento lo realiza un robot, manipulado por un médico que está en otro espacio físico. Sin embargo, según la resolución del CFM, debe participar del procedimiento, junto al paciente, un médico, con la misma habilitación del cirujano remoto. “Con eso, garantizamos que la cirugía se podrá seguir realizando si hay algún problema técnico, como una falla de energía”, explica el consejero del CFM, Aldemir Soares.

Teletriage

El teletriage se realiza cuando el médico hace una evaluación a distancia de los síntomas del enfermo, para definir el tipo adecuado de asistencia o especialista que necesita el paciente.

Telemonitoreo

Es el monitoreo o vigilancia a distancia de los parámetros de salud o de enfermedad del paciente. “El médico remoto podrá saber si una fiebre de un paciente merece o no la asistencia al hospital”, explica el consejero del CFM, Aldemir Soares.

Teleinterconsulta

La teleinterconsulta se produce cuando hay intercambio de información y opiniones entre médicos, con o sin la presencia del paciente, para ayudar a un diagnóstico o tratamiento, clínico o quirúrgico.

La resolución aclara, finalmente, que los profesionales que presten servicios de telemedicina deberán residir en territorio brasileño y estar inscriptos en el Consejo Regional de Medicina.

“El uso de la telemedicina permite al médico verificar la respuesta del paciente al tratamiento, personalizarlo, intervenir a tiempo y así reducir el número de visitas a emergencias. Esto contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familias y reducir los gastos por asistencia en salud”, concluye Soares en el documento del CFM.

Fuentes:






Fuente: E-Health Reporter