Se condena a obra social a reintegrar sumas por tratamiento de rehabilitación a afiliado con problemas de adicción

Causa N° 3509/2009 – “P. M. G. y otro c/ Osecac s/ sumarisimo” – CNCIV Y COMFED – SALA II – 22/03/2013

Resumen del Fallo

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. ADICCIONES. Cuadro de intoxicación a causa del consumo de sustancias psicoactivas. RÉGIMEN DE INTERNACIÓN EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA CERRADA. Ley Nº 24.455. Cobertura de tratamiento médico necesario para quienes dependan del uso de estupefacientes, ya sea mediante prestadores propios, mediante terceros contratados o bajo el sistema de reintegros. OBRA SOCIAL. Reintegro de gastos de servicios de asistencia médica y rehabilitación.

“Una entidad de prestaciones médicas como la demandada está obligada por la Ley Nº 24.455 a otorgar el tratamiento médico necesario para quienes dependan del uso de estupefacientes, ya sea mediante prestadores propios o mediante terceros contratados o bajo el sistema de reintegros. Ante esta realidad, los jueces deben tornar operativas las garantías dadas por el legislador y por la Constitución Nacional y deben asegurar mediante acciones positivas la protección de la persona enferma.”

“En la causa, como antes se indicó, se ha constatado la necesidad del joven de recibir rehabilitación en un ámbito terapéutico de contención intensa, denominado “Comunidad Terapéutica Cerrada”, con participación de la familia e inserción en grupos socializadores durante una jornada extensa.”

“En las condiciones apuntadas, el reintegro de los gastos que peticionan los actores en esta causa resulta procedente (…) Por consiguiente, durante la etapa de ejecución, la cobertura que deberá afrontar la obra social será la que corresponde a la suma mensual del arancel vigente (según Resolución 500/2004, Programa de Cobertura de Prestaciones Médico Asistenciales) para la prestación “Internación en Comunidad Terapéutica Residencial”, con el límite de lo que hubieran abonado los actores en caso de que aquellos fueran superiores, en orden a los importes que surgen de las diversas facturas que obran en autos –las que no fueron cuestionadas-.”

Fallo Completo

Causa N° 3509/2009 – "P. M. G. y otro c/ Osecac s/ sumarisimo" – CNCIV Y COMFED – SALA II – 22/03/2013

Buenos Aires, 22 de marzo de 2013.//-

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por el actor a fs. 54/55 contra la sentencia de fs. 213/216 vta.;; y
CONSIDERANDO:

I.- Que el señor M. G. P., en su calidad de beneficiario, promovió la presente acción contra la obra social arriba mencionada a fin de que se procediera a la inmediata cobertura del tratamiento terapéutico, internación y rehabilitación que se le indicara en virtud de la dolencia que padece (confr. escrito de inicio-)). Expuso que se encuentra afectado por una grave psicodependencia al consumo de estupefacientes por lo que debió ser internado de forma urgente a efectos de proceder a su desintoxicación y posterior rehabilitación.-
Ello así, S. D. P., padre de aquél, mediante la misma acción solicitó también que O.S.E.C.A.C. le reintegrara el importe de las sumas que, en orden al incumplimiento de la prestación, debió abonar a la "Fundación San Camilo" y a la "Clínica Flores" en concepto de servicios de asistencia médica y rehabilitación que fueron brindados a su hijo.-
Resistida la pretensión por la emplazada, el fallo de fs. 213/216 vta., dado el alta que se le diera al joven M. G. por parte de la Clínica San Camilo –gracias a su mejoría experimentada (confr. instrumento de fs. 198), declaró abstracta la cuestión vinculada al fondo del asunto, es decir, al reclamo por la falta de asistencia y cobertura, imponiendo las costas en el orden causado. Asimismo, con relación al reintegro de los gastos reclamados en concepto de internación y rehabilitación, éste fue desestimado con costas por el "a quo".-

Ambos actores apelaron éste último aspecto de la decisión, afirmando que la sentencia devino en tal sentido arbitraria e injusta, alegando en concreto que: a) resulta equivocado el encuadre jurídico de la relación que efectúa el "a quo" como si fuera sólo de derecho común, por cuanto entre el afiliado y la Obra Social accionada existe también una relación que se basa en normas de derecho de la seguridad social, reguladas por las leyes 23.660 y 23.661 y demás resoluciones concordantes dictadas por la autoridad competente; b) el Magistrado efectuó una errónea inversión de la carga probatoria al poner a cargo de los accionantes la demostración de que la Obra Social no había ofrecido correctamente el servicio de salud, o bien, de haber sucedido así, el rechazo del ofrecimiento por parte suya; c) corresponde el reintegro de gastos –total o parcial, de acuerdo con los montos que fije el nomenclador- toda vez que dichas erogaciones fueron necesarias y lucen acreditadas con las facturas correspondientes; y d) resulta injusta la imposición de costas impuesta en la sentencia.-

II.- Que a fin de resolver la presente contienda cabe precisar que nunca estuvo en discusión que M. G. P. es afiliado a O.S.E.C.A.C. y que padece adicción a sustancias psicoactivas, en cambio, lo que se debe juzgar en primer término es si fue o no () justificada la decisión de trasladar al paciente a la Clínica Flores S.A. y luego llevar a cabo la internación en la Fundación San Camilo, pues ello definirá el tema del progreso o rechazo del pedido de reintegro de los gastos generados en consecuencia.-

III.- De acuerdo con las constancias que surgen de autos, en lo que aquí interesa, el joven tuvo una primera etapa de atención por abuso de sustancias psicoactivas en la Clínica Colegiales, prestadora de O.S.E.C.A.C. con fecha 2 de diciembre de 2008, donde ingresó registrando diversas lesiones físicas y psíquicas. En esa oportunidad fue asistido por la médica psiquiatra Dra. M. F. U., quien luego de proponerle un programa ambulatorio en respuesta al agudo cuadro que presentaba le indicó continuar con el tratamiento en SESAM (Aurus Salud S.A., prestador de salud mental de O.S.E.C.A.C.) hasta el alta clínica (confr. fs. 22). Como dicha decisión no fue compartida por los progenitores del joven, en función del desorden psicofísico que a su entender presentaba su hijo, decidieron derivarlo a la Clínica Flores S.A., donde recibió medicación psicofarmacológica y psicoterapia hasta el día 17 de diciembre de aquel año. Atento la existencia de riesgo en la integridad física para sí y para terceros, dado la situación de consumo que presentaba el joven P., el Dr. E. F. –médico psiquiatra a cargo de su internación- aconsejó derivarlo a una comunidad terapéutica a puertas cerradas, indicación que se hace habitualmente en aquellos pacientes que carecen de conciencia de enfermedad y es para disminuir los riesgos de recaída, por lo que indicó su traslado a la Fundación Programa San Camilo (confr. constancias de fs. 18 y fs. 112). Al exponer su testimonio en fs. 112 –el cual no fue cuestionado por las partes-, el Dr. F. afirmó que, unos días previos a su internación, "presentó un episodio convulsivo a consecuencia del consumo que le generó lesiones cortantes en cuero cabelludo por lo cual el paciente es derivado a un sanatorio clínico desde donde lo envían a tratamiento psiquiátrico en Clínica Flores"… "En el momento de su ingreso el paciente no presentaba conciencia de enfermedad ni deseos de realizar tratamiento específico para sus adicciones" (confr. fs. 112).-

En la Clínica Flores, M. G. P. hizo un tratamiento de diciembre de 2008 a abril de 2010, bajo un "RÉGIMEN de INTERNACIÓN en COMUNIDAD TERAPÉUTICA CERRADA" y que culminó con éxito todas las etapas del tratamiento, logrando su reinserción familiar y social (confr. fs. 6 y fs. 200).-

IV.- Es útil destacar que el tratamiento bajo dicho régimen constituye una modalidad que se encuentra contemplada en el Programa Terapéutico Básico de prestación obligatoria para el tratamiento de la drogadicción, que obliga a las obras sociales y también a las empresas de medicina privada (art. 2 de la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social y de la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la lucha contra el Narcotráfico).-

Asimismo, la Ley Nº 26.657 de Derecho a la Protección de la Salud Mental, en su artículo 4° se establece que las personas que sufren adicciones tienen todos los derechos y garantías que la ley establece en su relación con los servicios de salud.-

Dicho precepto legal, refleja la función social que satisface aquélla modalidad dentro de las opciones de rehabilitación de las adicciones. Ello es así, desde que las adicciones son susceptibles de poner en grave riesgo la vida humana y, por lo tanto, los tratamientos para prevenir, controlar y rehabilitar a las personas enfermas gozan de la tutela que proviene de la Constitución Nacional.-

V.- Sobre esa base, recuérdese que toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales que comprendan acciones positivas consistentes en la asistencia médica y farmacológica necesaria, en el nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad (art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; artículo 12 inciso 1 y 2, ap. ‘d’, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, instrumentos ambos que gozan de jerarquía constitucional según el art. 75, inciso 22, de la Constitución Nacional). Ello significa que las autoridades públicas del Estado nacional, de los estados provinciales y de las jurisdicciones locales, como así también los agentes de salud, tanto las obras sociales como las entidades de medicina prepara, deben crear condiciones para asegurar a todos la asistencia médica y el tratamiento de enfermedades, incluyendo la prevención (doctrina de Fallos 321: 1684; 323: 3229, entre otros).-

En este contexto, cabe destacar que la Ley Nº 24.754 (1996) extendió a las empresas y entidades que prestan medicina prepaga la obligación de cubrir como mínimo en sus planes, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales conforme a las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones. Ello significa que la voluntad del legislador –que debe ser respetada en los planes de adhesión voluntaria que estas entidades ofrezcan a sus afiliados– consiste en que estos agentes de salud cubran no sólo el mínimo previsto en el PMO, en las sucesivas formulaciones que se emitan sino, también, las obligaciones que resulten de leyes específicas, como la Ley Nº 24.901 y la Ley Nº 24.455. Esta última dispuso la obligatoriedad de la cobertura de los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos para la lucha y prevención de enfermedades como la drogadicción o la dependencia de estupefacientes (artículo 1°, incisos b y c).-

En autos, se demostró que M. G. P. presentó un cuadro de intoxicación a causa del consumo de sustancias psicoactivas que exigía necesariamente la internación y tratamiento intensivo bajo el "RÉGIMEN de INTERNACIÓN en COMUNIDAD TERAPÉUTICA CERRADA", pues no existe en la causa prueba alguna que demuestre fehacientemente que la forma propuesta por el plantel médico perteneciente al Sanatorio Colegiales –prestador de O.S.E.C.A.C.- fuera el más adecuado, por el contrario, de acuerdo con el testimonio no cuestionado del médico psiquiatra Dr. F. que tuvo a cargo la internación de P. "la internación fue correctamente indicada y que era necesaria en ese momento, dado que existía riesgos para sí y/o para terceros" (confr. fs. 112). La Resolución conjunta 362/97 MS y 154/97 (B.O. 23/7/97) contempla aquella modalidad. La Resolución 201/02 del Ministerio de Salud contempla genéricamente el tratamiento de adicciones con dos modalidades: atención ambulatoria e internación. En caso de que el paciente necesite por prescripción médica un tratamiento prolongado o bajo otra modalidad, la procedencia de la cobertura nace directamente de la ley específica 24.455 y de los derechos amparados por la Constitución Nacional.-

En la causa, como antes se indicó, se ha constatado la necesidad del joven M. G. P. de recibir rehabilitación en un ámbito terapéutico de contención intensa, denominado "Comunidad Terapéutica Cerrada", con participación de la familia e inserción en grupos socializadores durante una jornada extensa.-

Una entidad de prestaciones médicas como la demandada está obligada por la Ley Nº 24.455 a otorgar el tratamiento médico necesario para quienes dependan del uso de estupefacientes, ya sea mediante prestadores propios o mediante terceros contratados o bajo el sistema de reintegros. Ante esta realidad, los jueces deben tornar operativas las garantías dadas por el legislador y por la Constitución Nacional y deben asegurar mediante acciones positivas la protección de la persona enferma.-

En las condiciones apuntadas, el reintegro de los gastos que peticionan los actores en esta causa resulta procedente (arg. arts. 1068 y 1109 del Código Civil), con sujeción a las pautas que se indican a continuación. Importando resaltar que la obra social demandada no tachó de irrazonable o inapropiados a dichos gastos, ni aportó prueba alguna que autorice a así considerarlos.-

Por consiguiente, durante la etapa de ejecución, la cobertura que deberá afrontar la obra social será la que corresponde a la suma mensual del arancel vigente (según Resolución 500/2004, Programa de Cobertura de Prestaciones Médico Asistenciales) para la prestación "Internación en Comunidad Terapéutica Residencial", con el límite de lo que hubieran abonado los actores en caso de que aquellos fueran superiores, en orden a los importes que surgen de las diversas facturas que obran en autos –las que no fueron cuestionadas-.-

VI.- Que en función del resultado antedicho, cabe recordar que nuestro Código Procesal adopta como fundamento de la condena en costas al hecho objetivo de la derrota. Al decir de Chiovenda los gastos que fueron necesarios para lograr el reconocimiento de un derecho en un juicio, son una disminución patrimonial de quien ha vencido y por ende "... debe(n) reintegrarse al sujeto del derecho mismo, a fin de que éste no sufra detrimento por causa del pleito" (conf. cita en Palacio, Lino; op. cit.; Lexis Nexis, pág. 249).-

Consecuentemente, el art. 68 del ritual establece como principio general que la parte vencida en el juicio deberá pagar todos los gastos de su contraria. La norma comentada autoriza al Juez a eximir total o parcialmente de dicha responsabilidad al litigante vencido "siempre que encontrare mérito para ello, expresándolo en su pronunciamiento bajo pena de nulidad". Vale decir que la eximición de costas es excepcional y de carácter restrictivo (conf. Fenochietto, Eduardo - Arazi, Roland; Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado y Concordado, Ed. Astrea 1993; t.I, págs. 282/283 y jurisprudencia aludida en cita 16) y sólo será procedente cuando concurran circunstancias objetivas y fundadas, que tornan manifiestamente injusta su imposición al perdedor en el caso particular (conf. esta Sala, causa 2906/03 del 4.04.06;; Sala 3, causa 4251/04 del 24.8.06).-

Resulta, entonces, justificado que la demandada se haga cargo de los gastos causídicos en ambas instancias generados a su contraparte a los efectos del reconocimiento de su derecho.-

Por ello, SE RESUELVE: modificar la sentencia apelada y hacer lugar al rubro pretendido con el alcance indicado, por lo que se condena a O.S.E.C.A.C. a pagar a los actores las sumas que serán determinadas en la etapa de ejecución, con arreglo a las pautas fijadas en este pronunciamiento, con costas de ambas instancias a la demandada vencida (art. 68, Código Procesal).-

El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio GUSMAN no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).-

Regístrese, notifíquese –al Señor Fiscal General en su despacho- y devuélvase.-

Fdo.: RICARDO VÍCTOR GUARINONI - GRACIELA MEDINA.//-

Fuente: El Dial Express