Se ordena a obra social el reintegro a afiliados del gasto de leche maternizada para sus hijos

Partes: B. M. O. y otros c/ OMINT Argentina S.A. s/ incumplimiento de prestación de obra social /medicina prepaga

  

Ante la falta de cobertura, la empresa de medicina prepaga debe restituir a los actores los gastos realizados para la adquisición de leche maternizada N°1 liquida Nutrilon Premium para sus hijos menores.

Voces: REEMBOLSO DE GASTOS - COBERTURA MÉDICA - OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS - INTERESES - MENORES - DAÑO PUNITIVO - DAÑO MORAL - OBLIGACIONES - RECONOCIMIENTO JUDICIAL - AUDIENCIA PRELIMINAR - INCUMPLIMIENTO CONTRACTUAL - INDEMNIZACIÓN - DAÑO MATERIAL 

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 11-abr-2013

Sumario: 

1.-Corresponde modificar parcialmente la sentencia apelada y hacer lugar a la demanda, donde la actora solicita la restitución de los gastos realizados para la adquisición de leche maternizada N° 1 liquida Nutrilon Premium para sus hijos menores ante la falta de cobertura por parte de la demandada.

2.-Dentro del conjunto de obligaciones convencionales y legales a las que la demandada se encontraba constreñida en virtud del vínculo que la liga con los accionantes, se hallaba la de brindar el complemento alimentario requerido por la médica tratante, pero al no haber cumplido en tiempo oportuno con su obligación, los padres debieron realizar las erogaciones ante la urgencia lógica que implica la necesidad de tener que alimentar a sus hijos menores.

3.-La accionada se desentendió de su obligación en la oportunidad en que debió cumplir con ella, y si bien luego formuló un reconocimiento, lo cierto es que nunca llegó a hacerse cargo de la prestación reclamada; esa circunstancia habilita a los accionados a recurrir a la vía judicial para obtener el cumplimiento en dinero de la prestación debida y no brindada.

4.-No resulta fundamento válido para la desestimación total de la demanda, la circunstancia de que los actores hayan rechazado el ofrecimiento efectuado en la audiencia preliminar, pues de su sola lectura surge que aquél no comprendía los restantes rubros reclamados en la demanda (daño moral y daño punitivo), por los cuales -frente al incumplimiento de la emplazada- la actora se creyó con derecho a continuar su reclamo.

5.-En materia contractual, para el reconocimiento del daño moral, el Juez debe ponderar su procedencia en atención al hecho generador y a las particulares circunstancias del caso, siendo necesaria la constatación de molestias o padecimientos que hieren las afecciones legítimas de la víctima; es decir, que excedan la mera contrariedad por la frustración de la relación convenida y esperada, pues la finalidad del rubro no es engrosar la cuantía de la indemnización por daños materiales, sino mitigar, mediante una compensación de bienes , los males o las heridas causados a las afecciones más estrechamente ligadas a la dignidad y a la plenitud del ser humano.

6.-Las molestias que pudiera haber padecido la actora con motivo de verse obligada a interponer dos intimaciones administrativas, no son, en esencia, diferentes a las que debe soportar una de las partes del contrato ante la inejecución de las obligaciones de la otra que llevan a ocurrir ante los tribunales para dirimir un entuerto .

7.-En el ámbito contractual, la reparación del agravio moral tiene carácter restrictivo, sin que pueda sustentarse en cualquier molestia causada por la insatisfacción de obligaciones contractuales, y sobre tales bases, en el caso de autos, no se hallan circunstancias razonablemente idóneas y motivos suficientes para el resarcimiento del daño moral, que superen evidentemente lo que serían las meras molestias, inquietudes o perturbaciones propias de cualquier contingencia provocada por tener que acudir a una vía judicial, por lo que corresponde confirmar lo resuelto por el a quo con relación a la desestimación del resarcimiento del daño moral.

8.-No resulta procedente la pretensión indemnizatoria respecto al rubro daño punitivo , en tanto no se encuentra un motivo en el actuar de Omint con entidad suficiente para justificar la aplicación de la multa pretendida; en tal sentido, parece que el cumplimiento tardío de la obligación legalmente impuesta no resulta suficiente de por sí para hacer pesar sobre el incumplidor una pena que, al margen de encontrarse regulada en la Ley N° 24.240, no deja de revestir un carácter de excepción dentro del ámbito del derecho de daños, cuya principal función es atender a la posición de la víctima, por lo que se rechaza la pretensión de los actores respecto al rubro daño punitivo. 

Fallo:

En Buenos Aires, a los 11 días del mes de abril de 2013, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la Sala II de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, el doctor ALFREDO SILVERIO GUSMAN dice:

I.- A fs. 217/220 obra la sentencia del Juez de la anterior instancia, en la que rechazó la demanda por daños y perjuicios promovida por Marcelo Osvaldo B. y J. L. C. -ambos por su propio derecho y en representación de sus hijos S. M. y A. L. B.- contra OMINT ARGENTINA S.A. DE SEGUROS -en adelante Omint-, tendiente a la restitución de las erogaciones que dice haber realizado para la adquisición de leche maternizada n° 1 liquida -tipo Nutrilon Premium-, ante la falta de cobertura por parte de la demandada. Asimismo, solicitó el resarcimiento por daño punitivo en los términos de la Ley N° 24.240 y la indemnización por daño moral.

Para resolver de tal modo, el "a quo" consideró, en base a las pruebas aportadas a la causa, que no se encontraba acreditado el incumplimiento de la accionada. En primer término, puso de resalto que en el marco del contrato que liga a las partes mediante el punto 6.8.21, se reguló los "alcances del servicio", quedando excluida de la cobertura la leche maternizada. Sin perjuicio de ello, entendió que de las probanzas rendidas en la causa se desprendía el ofrecimiento que Omint le habría realizado a los accionantes para dar cobertura a la prestación requerida, motivo por el cual carecía de fundamento la pretensión de los actores. En consecuencia, desestimó la acción, con costas en el orden causado.

II.- Dicha sentencia fue materia de apelación por la accionante (fs. 229), expresando agravios a fs. 251/262 vta., originando la réplica de la empresa de medicina prepaga a fs. 267/277.Finalmente, la señora Defensora Oficial adhirió a la expresión de agravios efectuada por la parte actora, conforme se desprende de la presentación de fs. 265.

Las quejas de los demandantes se refieren, en sustancia, a que: a) El "a quo" rechaza la acción, aún reconociendo el derecho a la prestación como excepción legal, incurriendo de ese modo en arbitrariedad por autocontradicción; b) El sentenciante omite valorar la totalidad de las probanzas rendidas en la causa, en cuanto de ellas surgen la necesidad de la cobertura hasta el año de vida de los menores y c) El Magistrado ha impuesto las costas por su orden, siendo que aquellas debieron ser fijadas a la demandada en tanto la acción debió merecer acogida favorable.

III.- Para una mejor comprensión del asunto, haré un breve relato de las circunstancias fácticas más relevantes que dieron lugar al inicio del pleito:

3.1. El día 17 de abril de 2009 nacieron los mellizos Santiago Manuel y Agustín Lautaro (fs. 7). A pocos días de nacer, y atendiendo a que la madre no producía leche suficiente para amamantarlos en forma completa, la Dra. Leda DE BENEDICTIS prescribió el certificado obrante a fs. 10 mediante el cual dejó constancia de la necesidad de contar con leche maternizada para la alimentación de los menores.

3.2. Ante ello, el 11 de mayo de 2009, el demandante presentó una nota dirigida a la auditoría de Omint, solicitando la cobertura integral de las prestaciones y el reintegro de los gastos efectuados hasta la referida fecha (ver fs. 1).

Luego de ese pedido, la auditoría médica rechazó la necesidad de ese tratamiento, sosteniendo que durante una conversación telefónica con la propia Dra. DE BENEDICTIS, la galena informó que no era necesario el suministro de las leches maternizadas (ver fs. 1vta.).

3.3. Con fecha 21 de mayo de 2009, la médica tratante extendió un nuevo certificado mediante el cual reiteró la necesidad de contar con la leche Nutrilon Premium o Vital Infantil (v. fs.10).

Frente a este panorama, el Sr. B. intimó a la accionada a dar cabal cumplimiento con la Disposición n° 201/02 del Programa Médico Obligatorio de Emergencia, mediante el envío de la carta documento que en copia simple se encuentra glosada a fs. 2.

3.4. Finalmente, en agosto de 2009, las partes llevaron a cabo el proceso de mediación prejudicial previsto en la Ley N° 24.573 sin arribar a acuerdo alguno (fs. 2). Por otra parte, y en igual fecha, solicitaron como medida preliminar la realización de una prueba pericial para acreditar la necesidad de la lactancia en la forma requerida a la accionada (ver fs. 15 del expediente "B. M. O. y otros c/ Omint Argentina S.A. de servicios s/ medidas preliminares y de prueba anticipada" Expte. N° 6925/2009 que tengo a la vista).

3.5. En el presente proceso, los actores persiguen principalmente la restitución de los gastos que dicen haber realizado para la atención de los niños durante el primer año de vida, ante la falta de cobertura plena por parte de la demandada.

IV.- En primer término, advierto que no se encuentra cuestionado el derecho de los menores a acceder a la prestación que motivó la demanda. En efecto, si bien Omint formuló una negativa genérica al momento del responde de la acción (ver fs. 41/51), ha reconocido tal extremo en oportunidad de celebrarse la audiencia prevista en el art. 360 del Código Procesal (fs. 64). Tal circunstancia, se encuentra corroborada por las manifestaciones vertidas por Omint al momento de contestar los agravios en esta instancia. De la referida pieza se desprende que la empresa demandada reconoce que "los actores gozan de dicha suma a su favor, en cuanto deseen requerirla..." (ver fs. 267/277, en especial fs.274vta.).

De esta forma, entiendo que la cuestión central se ciñe en determinar si Omint ha dado cumplimiento oportuno de sus obligaciones legales, para así establecer si corresponde o no reconocer el derecho de los actores a la restitución de la suma.

Del modo en que se sucedieron los hechos surge que los mellizos Santiago Manuel y Agustín Lautaro requirieron la prestación a tan sólo cuatro días de su nacimiento. Tal extremo se encuentra aseverado con el certificado médico obrante a fs. 10 en el cual la médica tratante -que a su vez pertenece a la cartilla de la accionada- prescribió que "se solicita leche maternizada n° 1 líquidos (tipo Nutrilom Premium n° 1). Embarazo de mellizos por lo que se agrega a la leche materna el complemento".

Ninguna duda cabe que al momento de recibir la solicitud administrativa el día 11 de mayo de 2009 (v. fs. 1), la demandada debió dar cumplimiento con su obligación de proveer el alimento para los niños. Ahora bien, lejos de dar observancia con la prestación que posteriormente reconoció a favor de los actores, rechazó el pedido de cobertura a tenor de lo que surge de la nota obrante a fs. 1vta.

Frente a este panorama el Juez de la anterior instancia, al momento de fundar su veredicto, rechazó la demanda por entender que Omint había cumplido con lo dispuesto por la Disposición n° 201/02 del Programa Médico Obligatorio de Emergencia al ofrecerle a la actora -meses después- el reembolso de las sumas de dinero. Por ello, concluyó que no se configuraba motivo alguno para endilgarle a la accionada el deber de reparar.

No comparto la opinión del "a quo" y para que se entienda la razón que me lleva a postular la revocación de la sentencia apelada en este aspecto, creo oportuno hacer un análisis de la cuestión desde las herramientas que me suministra el derecho de las obligaciones en el campo contractual, órbita en la cual corresponde encuadrar el supuesto de autos.Ello, pues no resulta difícil advertir que en el sub lite, se ha celebrado entre las partes un acto jurídico en los términos del art. 1137 del Código Civil.

Dentro del conjunto de obligaciones convencionales y legales a las que la demandada se encontraba constreñida en virtud del vínculo que la liga con los accionantes, se hallaba la de brindar el complemento alimentario requerido por la médica tratante. Tal deber no fue cumplido por el deudor en tiempo oportuno, circunstancia que motivó que los padres debieran realizar las erogaciones ante la urgencia lógica que implica la necesidad de tener que alimentar a sus hijos menores.

Ahora bien, no me explico cómo mi colega de la anterior instancia pudo considerar satisfechas las prestaciones de Omint, cuando de las constancias arrimadas a la causa se desprende que la accionada, en la oportunidad en que debió hacerlo (esto es, frente a la intimación recibida el día 11 de mayo de 2009), se desentendió de su obligación. Y si bien luego formuló un reconocimiento, lo cierto es que nunca llegó a hacerse cargo de la prestación reclamada.

Esa circunstancia habilita de por sí a los accionados a recurrir a la vía judicial para obtener el cumplimiento en dinero de la prestación debida y no brindada. Por otra parte, tampoco resulta fundamento válido para la desestimación total de la demanda la circunstancia de que los actores hayan rechazado el ofrecimiento efectuado en la audiencia preliminar, pues de su sola lectura surge que aquél no comprendía los restantes rubros reclamados en la demanda (daño moral y daño punitivo), por los cuales -frente al incumplimiento de la emplazada- la actora se creyó con derecho a continuar su reclamo.

En razón de lo expuesto, evidenciada la necesidad de los complementos alimentarios que los menores requerían hasta su primer año de vida (ver en ese sentido informe pericial obrante a fs.48/54 de la causa n° 6425), y dada la ausencia de prueba relativa a la cuantía que corresponde reconocer con relación a los meses posteriores al inicio de la acción, no me queda otra alternativa que fijar el monto de acuerdo a la suma reconocida por la accionada en su presentación en la Alzada (fs. 274). Aprecio que dicha cifra, en definitiva, no dista en demasía con lo solicitado por los accionantes en su escrito inaugural correspondiente al daño emergente. Por lo que considero adecuado otorgar el monto de $ 6.465,78 en concepto de reintegro.

V.- Analizaré a continuación las quejas de la parte actora vinculadas a la desestimación del resarcimiento por el daño moral padecido.

C abe señalar que, en materia contractual, para el reconocimiento del daño moral el Juez debe ponderar su procedencia en atención al hecho generador y a las particulares circunstancias del caso (conf. art. 522 del Código Civil), siendo necesaria la constatación de molestias o padecimientos que hieren las afecciones legítimas de la víctima. Es decir, que excedan la mera contrariedad por la frustración de la relación convenida y esperada (conf. Sala I de este fuero, causa N° 7.170/01 del 20.10.05), pues la finalidad del rubro no es engrosar la cuantía de la indemnización por daños materiales, sino mitigar, mediante una "compensación de bienes", los males o las heridas causados a las afecciones más estrechamente ligadas a la dignidad y a la plenitud del ser humano (conf. Sala I, causa N° 16.407/03, del 29.03.07).

En el caso, entiendo que las molestias que pudiera haber padecido la actora con motivo de verse obligada a interponer dos intimaciones administrativas, no son, en esencia, diferentes a las que debe soportar una de las partes del contrato ante la inejecución de las obligaciones de la otra que llevan a ocurrir ante los tribunales para dirimir un entuerto (conf.esta Sala, causa "Vargas de Braña" del 11.11.99, entre otras). En el ámbito contractual, se ha señalado que la reparación del agravio moral tiene carácter restrictivo, sin que pueda sustentarse en cualquier molestia causada por la insatisfacción de obligaciones contractuales (conf. Cámara Nacional Comercial, Sala B, 14/03/83 "CILAM c/ IKA Renault"). Sobre tales bases, no hallo circunstancias razonablemente idóneas y motivos suficientes para el resarcimiento del daño moral, que superen evidentemente lo que serían las meras molestias, inquietudes o perturbaciones propias de cualquier contingencia provocada por tener que acudir a una vía judicial. En consecuencia, corresponde confirmar lo resuelto por el "a quo" con relación a la desestimación del resarcimiento del daño moral.

VI.- Los accionantes también se agravian que no se les haya admitido una indemnización en concepto de daño punitivo.

Se ha sostenido respecto de esa novedosa categoría jurídica que en tanto no tiende a resarcir un daño sino a causar un mal al responsable del ilícito con fines de sanción y de prevención general, tiene la naturaleza de pena (PICASSO, Sebastián "Sobre los denominados "Daños Punitivos" LL 2007-F, 1154). Por ello, resulta conveniente el análisis del rubro reclamado a la luz de los principios que rigen no sólo en materia de derecho civil, sino también desde una perspectiva penal. Con motivo de ello, cuando de daño punitivo se trata el juzgador no puede desatender la posición del autor del daño, pues será en este incumplimiento donde finque la verdadera causa de la procedencia del rubro.

Por lo expuesto, y más allá de la argumentación vertida por la propia actora a fs. 259vta./260vta. con relación a la procedencia de la pretensión en virtud de lo normado en el art.52 bis de la Ley N° 24.240, para analizar la viabilidad de aquella, debemos considerar que este tipo de daño se proyecta en sumas de dinero que los tribunales mandan a pagar a la víctima de ciertos ilícitos, que se adicionan a las indemnizaciones por daños realmente experimentados por el damnificado, y que están destinados a punir graves inconductas del demandado y a prevenir hechos similares en el futuro. Por ello, no debe perderse de vista que cuando el demandado, en forma deliberada o con grosera negligencia, causa un perjuicio a otro, se pueden aplicar estas puniciones (conf. PIZARRO, Ramón "Daños punitivos", en "Derecho de daños". Primera Parte. Homenaje al profesor doctor Félix A. TRIGO REPRESAS, p. 89).

En consonancia con ello, la naturaleza de pena que reviste el instituto en cuestión, implica una evaluación más exhaustiva por parte del Juez al momento de aplicar el instituto, atendiendo la gravedad del hecho generador, pues reitero que no cualquier incumplimiento contractual o legal puede dar curso a la petición de este tipo de pena que condena al incumplidor a reparar más allá del daño producido (conf. COLOMBRES, Fernando Matías, "Los daños punitivos en la Ley de Defensa del Consumidor", La Ley, publicado el 16/09/2008).

Sentados así los lineamientos generales en lo relativo al instituto del daño punitivo, no resulta procedente la pretensión indemnizatoria por dicho rubro en tanto no encuentro un motivo en el actuar de Omint con entidad suficiente para justificar la aplicación de la multa pretendida. En tal sentido, parece que el cumplimiento tardío de la obligación legalmente impuesta no resulta suficiente de por sí para hacer pesar sobre el incumplidor una pena que, al margen de encontrarse regulada expresamente en el art. 52 bis de la Ley N° 24.240, no deja de revestir un carácter de excepción dentro del ámbito del derecho de daños, cuya principal función es atender a la posición de la víctima.En virtud de ello, se rechaza la pretensión de los actores respecto al rubro daño punitivo.

VII.- Finalmente, la condena deberá llevar intereses a la tasa activa que percibe el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones de descuento a treinta días, plazo vencido. Los accesorios correspondientes a los montos abonados con anterioridad al inicio de la acción, comenzarán a computarse desde la realización del efectivo pago de conformidad con la documental obrante a fs. 11/20 y la planilla glosada a fs. 20bis. Asimismo, aquellos devengados entre los meses de diciembre y abril de 2010 -fecha en que los menores cumplieron el año de vida- deberán ser computados al último día de cada uno de los referidos meses, pues ante la ausencia de constancia que acredite el efectivo momento del pago, no me queda otra alternativa que fijar estimativamente dicha fecha como hito inicial para el cómputo.

VIII.- Por lo expuesto, propongo modificar parcialmente la sentencia apelada y hacer lugar a la demanda entablada por M. O. B., J. L. C., S. M. B. y A. L. B.-, razón por la cual OMINT ARGENTINA S.A. DE SERVICIOS deberá pagarles a los actores las sumas de $ 6.465,78, con más los intereses establecidos en el Considerando VII. Con relación a las costas del proceso, serán abonadas en un 80% por la demandada y lo restante será asumido por la actora, ponderando que la acción no prospera en su integridad y la existencia de vencimientos parciales y mutuos (art. 71 del C.P.C.C.N.). Por último, corresponde dejar sin efecto los honorarios regulados por el "a quo" (art. 279 del C.P.C.C.N.) y diferir la estimación de los estipendios para el momento en que obre en autos liquidación aprobada, con participación de las partes interesadas.

Los doctores Ricardo Víctor Guarinoni y Graciela Medina por razones análogas a las expuestas por el doctor Alfredo Silverio Gusman adhieren al voto que antecede.En virtud del resultado que instruye el Acuerdo que antecede, esta sala RESUELVE: modificar parcialmente la sentencia apelada y hacer lugar a la demanda entablada por M, O, B,, J, L, C., S. M. B. y A. L. B.-, razón por la cual OMINT ARGENTINA S.A. DE SERVICIOS deberá pagarles a los actores las sumas de $ 6.465,78, con más los intereses establecidos en el Considerando VII. Con relación a las costas del proceso, serán abonadas en un 80% por la demandada y lo restante será asumido por la actora, ponderando que la acción no prospera en su integridad y la existencia de vencimientos parciales y mutuos (art. 71 del C.P.C.C.N.). Por último, corresponde dejar sin efecto los honorarios regulados por el "a quo" (art. 279 del C.P.C.C.N.) y diferir la estimación de los estipendios para el momento en que obre en autos liquidación aprobada, con participación de las partes interesadas.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

GRACIELA MEDINA