Obra social deberá brindar asistencia integral domiciliaria a afiliado que padece varias enfermedades

Partes: M. C. y otro c/ MEDICUS S.A. s/ sumarísimo

La obra social demandada debe proveer la cobertura total de la prestación de asistencia domiciliaria las 24 horas, requerida por el médico interviniente para el paciente que padece varias enfermedades.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 16-may-2013

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la demandada que arbitre los medios necesarios para proveer la cobertura total de la prestación de asistencia domiciliaria las veinticuatro horas , requerida por el medico interviniente para el paciente, -quien padece stroke recurrente, HTA, tiene marcapaso definitivo por bloqueo AV completo, reemplazo de rodilla, está anticoagulado crónicamente, postrado, tiene deterioro cognitivo crónico, y obesidad mórbida-.

2.-La Corte Suprema de Justicia de la Nación sostiene que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional reafirma el derecho a la preservación de la salud —comprendido dentro del derecho a la vida—, y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga.

3.-La ley 24901  instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, y en lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán obligatoriamente a su cargo, la cobertura total de las prestaciones básicas -enunciadas en la ley- que necesiten los afiliados con discapacidad, y que tengan la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad; además, la misma ley contempla la prestación de servicios específicos y establece prestaciones complementarias; de modo que la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24901, resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad.

4.-El mantenimiento de la medida precautoria decretada, no ocasiona un grave perjuicio a demandada, pero evita, por el contrario, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente, en el tratamiento de las enfermedades que padece.

5.- El mantenimiento de la medida dictada por el señor Juez a quo, es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas—, reconocido por los pactos internacionales, de jerarquía constitucional. 

Fallo:

Buenos Aires, 16 de mayo de 2013.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada Medicus SA a fs 40/43 —que fue fundado en ese mismo acto y la contestación de traslado de la parte actora de fs. 48/52—, contra la resolución de fs. 30/31; y

CONSIDERNADO:

1 - La resolución apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordeno a la demandada que en el plazo no mayor de tres días, arbitre los medios necesarios para proveer la cobertura al 100% de la prestación asistencia domiciliaria 24 horas requerida por el medico interviniente para el Sr. Juan Terminiello.

La demandada Medicus SA se agravió porque, sostiene, la prestación no se encuentra prevista en el PMO y no tiene carácter medico sino social. Destacó que los afiliados sólo pueden requerir prestaciones médicas contempladas en el PMO.

2.- En primer lugar, cabe destacar que no está discutido en autos el carácter del actor de afiliado a Medicus SA (cfr. fs. 5), ni el carácter de discapacitado (cfr. fs. 25) y las enfermedades que padece -stroke recurrente, HTA, marcapaso definitivo por bloqueo AV completo, reemplazo de rodilla, anticoagulado crónicamente, postrado, deterioro cognitivo crónico, obesidad mórbida (cfr. fs. 1).

Esta en debate, en cambio, la pertinencia de la indicación del médico tratante de contar con asistente y cuidador permanente domiciliario y si corresponde a la demandada otorgar cautelarmente la cobertura de su costo.

3.- Debe recordarse que el art. 28 de la ley 23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud (confr. fs. 1; esta Sala, doctr. causa 7841 del 7-2-2001, entre muchas otras).

En este orden de ideas, es menester recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc.22, Ley Suprema), reafirma el derecho a la preservación de la salud —comprendido dentro del derecho a la vida— y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos: 323:3229 , el resaltado pertenece a la Sala).

4.- Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13), rehabilitación (art. 15), terapéuticas educativas (arts. 16 y 17), y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integraran las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofármacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art.38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01).

Por su parte, la ley 24.754 determina en su único artículo que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales (confr. esta Sala, causas 5475/03 del 14-8-03 y 15.768/03 del 5-8-04).

5.- En tales condiciones, considerando los específicos términos de la prescripción del médico tratante (fs. 4) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente, en el tratamiento de las enfermedades que padece —cfr. fs. 1, 3 y 4—.

6.- Asimismo, el mantenimiento de la medida dictada por el señor Juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap.d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional, cfr. esta Sala, causas 22 354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala 1, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000); por lo menos, hasta que se produzca la totalidad de la prueba y existan elementos suficientes para el dictado de la sentencia definitiva, oportunidad en la cual se decidirá no solo sobre la pertinencia de la indicación del médico tratante (cfr. fs. 4) sino también sobre la eventual obligación de la demandada de cubrir tales erogaciones.

Por todo lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 30/31.

Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado atendiendo a las particularidades que presento la cuestión y al estado preliminar en el cual se encuentran las actuaciones (arts. 68 y 69 del Código Procesal).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta.

Ricardo V. Guarinoni.

Francisco de las Carreras.

Fuente: Microjuris