Fallo ordena a obra social la cobertura del servicio de terapista ocupacional a menor con discapacidad

Partes: G. S. D. c/ O. S. D. E. s/ incidente de apelación de medida cautelar

La obra social debe cubrir el terapista ocupacional indicado por el médico tratante para el afiliado menor de edad que padece cuadriplejia espástica.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 22-ago-2013

Sumario:  

1.-Corresponde confirmar la resolución que hizo lugar a la pretensión cautelar del amparista de que la demandada cubra el 100% de la prestación de apoyo a la integración escolar en jornada doble, brindada por un profesional a favor de un menor fundando su agravio la obra social en que la obliga a cubrir el costo de una profesional que no integra la cartilla de prestadores de la obra social y que la parte actora pactó en forma particular con la profesional sin tener en cuenta a los prestadores contratados por la obra social pues la ley 24901  instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos a que están obligadas a prestar las obras sociales.

2.-Cabe rechazar la apelación de la obra social obligada a cubrir el 100% de la prestación de apoyo a la integración escolar en jornada doble por un profesional, atento los términos de la prescripción del médico tratante, la naturaleza de la enfermedad que padece el menor de edad -cuadriplejia espástica- y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente menor de edad discapacitado. 

Fallo:

Buenos Aires, 22 de agosto de 2013.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada OSDE a fs. 77/87 -que fue fundado en ese mismo acto y la contestación de traslado de la parte actora de fs. 92/96-, contra la resolución de fs. 51/52; y

CONSIDERANDO:

1.- La resolución apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la demandada OSDE que en el término de cinco días cubra el 100% de la prestación de apoyo a la integración escolar en jornada doble (brindada por la licenciada Sofía Pavlovsky) a favor del menor D.G.S.

2.- La demandada se agravió porque, sostiene, la cautelar la obliga a cubrir el costo de una profesional que no integra la cartilla de prestadores de la obra social y que la parte actora pactó en forma particular con la profesional sin tener en cuenta a los prestadores contratados por la obra social. Afirmó que no surge de autos que sea imprescindible que el menor continúe con la atención de la profesional que actualmente lo asiste y que, en el caso de que procediera el reintegro del costo, sería el reconocido por la obra social y no el pactado libremente por los padres del paciente y la Lic. Pavlovsky.

3.- En primer lugar, cabe destacar que no está discutida en el "sub lite" la condición de discapacitado del menor -cfr. copia del certificado de discapacidad obrante a fs. 15-, la enfermedad que padece -cuadriplejia espástica- ni su condición de afiliado a OSDE -fs. 22-.

Está en debate, en cambio, la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura de la prestación "terapista ocupacional", (según surge de la opinión médica de fs. 18), en lo particular, la lic.Pavlovsky que viene asistiendo al paciente hasta la fecha, pese a no integrar la cartilla de prestadores de la obra social.

4.- Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc.b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01).

5.- En tales condiciones, considerando los términos de la prescripción del médico tratante (cfr. fs. 25), la naturaleza de la enfermedad que padece el menor de edad (cuadriplejia espástica) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente menor de edad discapacitado.

6.- Asimismo, el mantenimiento de la medida dictada por el señor Juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

7.- Por lo demás, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional" , del 15-6-04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701  y 324:122 ).

En ese contexto, debe ponderarse que si bien la Lic. Pavlovsky no integra la cartilla de prestadores de la demandada, lo cierto es que viene atendiendo al menor discapacitado y la propia obra social habría pagado sus honorarios mediante los respectivos reintegros. Teniendo en cuenta además que, como principio, cambiar los prestadores podría producir algún retroceso en la evolución del menor discapacitado, el Tribunal opta por ordenar a la demandada que continúe cubriendo el costo del tratamiento que brinda la terapista ocupacional Lic. Pavlovsly, hasta tanto se produzca la totalidad de la prueba y exista nuevos elementos para resolver de manera definitiva la cuestión controvertida. Mientras tanto, aparece como más razonable adoptar cautelarmente la solución que mejor proteja los derechos del menor discapacitado.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 51/52. Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión (arts. 68 y 69 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Oficial en su despacho- y devuélvase.

María Susana Najurieta.

Ricardo V. Guarinoni.

Francisco de las Carreras.