Se admite demanda contra obra social que dio de baja a afiliado deudor

Causa n° 1.296/14 – “P.J.C. c/ Medicus S.A. s/ amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 11/11/2014

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. Acción de amparo. FALTA DE PAGO DE CUOTAS SOCIALES. BAJA DE LA COBERTURA. Obligación de la obra social de restablecer la cobertura médico asistencial que gozaba el actor hasta que fue dado de baja, contra el pago de las cuotas respectivas. DERECHO A LA PRESERVACIÓN DE LA SALUD COMPRENDIDO DENTRO DEL DERECHO A LA VIDA. ADMISIÓN DE LA DEMANDA

Resumen del fallo:

“En los términos en los cuales la cuestión se encuentra expuesta, es conveniente señalar -en primer lugar- que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha considerado que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (conf. Fallos: 302:1284, 324:3569). También ha sostenido que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (conf. Fallos: 316:479).”

“No resulta ajeno al examen que se efectúa -a los fines de la decisión de la cuestión controvertida- el hecho de que no es posible que se constriña a la obra social a contratar contra su voluntad, pero median en el sub lite especiales y peculiares circunstancias que particularizan el conflicto planteado y demandan una solución similar a las adoptadas por el Tribunal en anteriores oportunidades (conf. causas 1265/02 del 1.10.02, 2686/03 del 22.4.03, 1452/02 del 21.8.03, 7404/01 del 28.12.06).”

“…mal podría alegarse que esté en condiciones de obtener cobertura en una empresa de medicina prepaga o en otra obra social, si habida cuenta de sus condiciones particulares, es rechazada en la obra social a la cual perteneció como beneficiario.”

“Por otra parte, ponderando el breve lapso de tiempo transcurrido entre la constitución en mora por parte de la accionada y los pagos efectuados por el actor, resulta lesivo que la demandada restrinja la continuidad de la prestación que requiere.”

“…no es posible prescindir de la naturaleza que ostenta la accionada, ya que, aun encontrándose autorizada a incorporar sujetos adherentes -como las empresas de medicina prepaga- no ha perdido su cualidad de Obra Social y de Agente del Seguro de Salud, en el marco del Sistema Nacional del Seguro de Salud, que procura el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica (conf. art. 1º de la ley 23.661), siendo su objetivo fundamental el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva (conf. art. 2º de la citada norma); esta Sala, causa 4339/01 del 16.7.02.”

Fallo completo:

Causa n° 1.296/14 – "P.J.C. c/ Medicus S.A. s/ amparo de salud" – CNCIV Y COMFED – SALA III – 11/11/2014 

Buenos Aires, 11 de noviembre de 2014.-

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 52/59, contra la sentencia de fs. 42/44, cuyo traslado se encuentra contestado a fs. 62/63, y

CONSIDERANDO:

I. El señor Juez hizo lugar a la acción de amparo promovida por el actor a los fines de que se ordenase a la demandada restablecer la cobertura médico asistencial que gozaba hasta que fue dado de baja, ello contra el pago de las cuotas respectivas, con costas. Para así resolver, el sentenciante ponderó la existencia de una relación jurídica preexistente y el estado de salud del actor, concluyendo que -en atención a la voluntad de pago del actor de las cuotas correspondientes para acceder a su afiliación- el rechazo de la solicitud dispuesto por la obra social resultaba arbitrario y carente de razón.-

Esta decisión se encuentra apelada por la demandada, quien -en lo sustancial- sostiene que mientras el actor fue afiliado recibió todas las prestaciones requeridas y que, pasados los diez días por los que fue emplazado legalmente para el cumplimiento del pago de las cuotas adeudadas, Medicus S.A. decidió darlo de baja por falta de pago.-

II. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra expuesta, es conveniente señalar -en primer lugar- que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha considerado que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (conf. Fallos: 302:1284, 324:3569). También ha sostenido que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (conf. Fallos: 316:479).-

Asimismo, y a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, Ley Suprema), el Alto Tribunal ha reafirmado en recientes pronunciamientos el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos 321:1684, 323:1339, 324:3569).-

En este orden de ideas, es oportuno traer a colación lo dispuesto por el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en cuanto al reconocimiento del derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental (conf. art. 12.1).-

III. En base al plexo normativo citado, este Tribunal considera que si bien no cabe someter a revisión judicial el juicio de conveniencia que al respecto efectúe la obra social, sí toca a los tribunales pronunciarse en cuanto a su razonabilidad y legalidad.-

No resulta ajeno al examen que se efectúa -a los fines de la decisión de la cuestión controvertida- el hecho de que no es posible que se constriña a la obra social a contratar contra su voluntad, pero median en el sub lite especiales y peculiares circunstancias que particularizan el conflicto planteado y demandan una solución similar a las adoptadas por el Tribunal en anteriores oportunidades (conf. causas 1265/02 del 1.10.02, 2686/03 del 22.4.03, 1452/02 del 21.8.03, 7404/01 del 28.12.06).-

Si bien es cierto que luego de la sanción de la ley 26.682 y del decreto Reglamentario 1993/2011 en cuanto estableció la rescisión del contrato por falta de pago de tres cuotas consecutivas previa comunicación fehaciente al usuario constituido en mora intimando la regularización del pago, lo cierto es que no puede perderse de vista que en el caso que nos ocupa, el actor -de 69 años- revistió la calidad de afiliado desde el año 2003 y durante ese extenso período accedió al sistema de prestaciones provisto por la demandada, incluyendo el diagnóstico y tratamiento de las diversas enfermedades que relata haber padecido. A partir de tales datos objetivos de la realidad, es insostenible que su solicitud de ingreso merezca un tratamiento que prescinda por completo de tales circunstancias y de su estado de salud.-

En tal contexto, mal podría alegarse que esté en condiciones de obtener cobertura en una empresa de medicina prepaga o en otra obra social, si habida cuenta de sus condiciones particulares, es rechazada en la obra social a la cual perteneció como beneficiario.-

Por otra parte, ponderando el breve lapso de tiempo transcurrido entre la constitución en mora por parte de la accionada y los pagos efectuados por el actor, resulta lesivo que la demandada restrinja la continuidad de la prestación que requiere.-

IV. Por tales razones, este Tribunal considera que las circunstancias excepcionales que especifican la presente causa imponen una solución particular, que concilie las razones alegadas por ambas partes involucradas, y que asegure la valía del resultado de la intervención judicial, otorgando primacía al derecho a la vida y a la preservación de la integridad psíquico-física, protegidos por los artículos 25, inc. 1º de la Declaración Universal de Derechos Humanos, 12, inc. 1 y 2, ap. d) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional; conf. Sala 2, doctr. causa 3912 del 20.8.2002).-

Vale recordar, en este orden de ideas, que la Corte Suprema de Justicia de la Nación, ha sostenido que frente al derecho a la vida, los restantes valores siempre tienen carácter instrumental (Fallos 323:3229).-

En este sentido, el argumento de la recurrente no se compadece con el requisito de la debida atención que exigen los pactos internacionales, ni con la doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que ha dado preeminencia a la relación establecida entre el afiliado y la obra social a los fines de mantener la afiliación pagando la cuota correspondiente (cfr. Fallos: 324:677 y V. 1389. XXXVIII. "V., W. J. c/ Obra Social de empleados de Comercio y Actividades Civiles s/ sumarísimo", del 2/12/04), considerando la índole y trascendencia de los derechos en juego y la disposición de la actora a abonar las cuotas pertinentes en procura del equilibrio patrimonial de la contratación.-

Bajo esas circunstancias, no es posible prescindir de la naturaleza que ostenta la accionada, ya que, aun encontrándose autorizada a incorporar sujetos adherentes -como las empresas de medicina prepaga- no ha perdido su cualidad de Obra Social y de Agente del Seguro de Salud, en el marco del Sistema Nacional del Seguro de Salud, que procura el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica (conf. art. 1º de la ley 23.661), siendo su objetivo fundamental el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva (conf. art. 2º de la citada norma); esta Sala, causa 4339/01 del 16.7.02.-

V. Finalmente, y en atención a las particularidades que la cuestión presenta -expuestas a lo largo del presente pronunciamiento- corresponde distribuir las costas -en ambas instancias- en el orden causado.-

Por los fundamentos expuestos, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada -en lo principal que decide- y modificarla respecto de la imposición de costas, las que se distribuyen -en ambas instancias- en el orden causado.-

Teniendo en cuenta el mérito, la extensión y la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza y resultado del litigio, se confirman los honorarios de la letrada apoderada del actor, Dra. G. C. G., en la suma de pesos $... (arts. 6 y 36 de la ley 21.839).-

Hágase saber a los letrados que en las causas en las que se haya interpuesto recurso de apelación o de queja por apelación denegada a partir del 18 de noviembre de 2013 deberán registrar, validar y constituir por escrito en el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de notificar por ministerio de la ley las sucesivas resoluciones y providencias del tribunal (conf. Acordada CSJN N° 31/11 y 38/13 -B.O. 17.10.13-).-

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).-

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.-

Fdo.: Graciela Medina -Ricardo Gustavo Recondo 

Fuente: elDial.com