Prepagas bajo la lupa

La Justicia porteña confirmó una resolución dictada por la Ciudad que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infringir un artículo de la ley de Defensa del Consumidor. En el caso la empresa había rechazado cubrir la totalidad de las prestaciones requeridas para la rehabilitación de un niño con necesidades especiales. 

En los autos “CEMIC (Investigaciones Clínicas Norberto Quirno) c/ GCBA s/ otras causas con tramite directo ante la Cámara de Apel.”, la sala II de la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo y Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires confirmó la resolución N°237- DGDYPC/11 y, en consecuencia, la sanción pecuniaria impuesta a la empresa de medicina prepaga por infringir lo dispuesto en el artículo 19 de la ley de Defensa del Consumidor (24240).

La acción se inició como consecuencia de la denuncia efectuada por una mujer, en representación de su hijo menor de edad ante la Dirección General de Defensa y Protección del Consumidor de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (DGDYPC), contra la empresa.

Al respecto, la denunciante expuso que su hijo poseía un diagnóstico de encefalopatía crónica -parálisis cerebral no evolutiva- y atención a las necesidades del niño, la denunciante relató que solicitó a la sumariada que "brindase la cobertura al cien por ciento de una silla postural, valvas, tabla de prono, guantes, estabilizador de rodillas y coderas”.

En este sentido, la empresa denegó la cobertura total y, en consecuencia, la mujer solicitó la intervención de la DGDYPC por la falta de cumplimiento por parte de la sumariada de lo que se disponía en las leyes N°24.901 y N°24.754.

Luego, la Administración le imputó a la empresa de medicina prepaga la presunta infracción por "(…) no cumplir con las prestaciones obligatorias que le impone a toda entidad que presta servicios de medicina prepaga la Ley N° 24.754. En el caso (... ) se habría negado a dar cobertura al niño, de suministrarle la silla postural y las valvas descriptas”.

Asimismo, decretó una medida preventiva -conforme con lo que se establece en el artículo 10° de la ley N°757- por la cual ordenó a la sumariada que “diera cobertura en un cien por ciento de la prestación solicitada (silla postural y valvas prescriptas por los profesionales), hasta que se resolviera el expediente”.

Al respecto, la recurrente fundó “la inexistencia de infracción en cuanto entiende que no se encontraría alcanzada por las previsiones de la ley N°24.901 por no tratarse de una obra social, sino de una empresa de medicina prepaga”. Así, los jueces analizaron “si CEMIC, en cuanto entidad privada de servicios médicos prepagos, se encuentra obligada a brindar la cobertura establecida en la ley N°24.901 a sus afiliados discapacitados”.

Para los jueces, “es dable destacar que en el artículo 1° de la ley N°24.754 se estableció que (…) las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias' dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones".

Por su parte, explicaron que “en la ley N° 23.661 se determinó que los agentes del seguro deberían desarrollar un programa de prestaciones que sería periódicamente actualizado por la Administración Nacional de Servicios de Salud, dentro de los cuales debían incluirse todas aquellas tendientes a la rehabilitación de las personas discapacitadas”.

En la misma línea argumental, los magistrados recordaron lo resuelto por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en cuanto que "(…) la ley 24.901, al no introducir salvedad alguna que la separe del marco de ley 24.754, debe ser interpretada en el sentido que, en cuanto determina prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral respecto de las obras sociales, comprende a las mentadas entidades a la luz del concepto amplio 'médico asistencial' a que se refiere el arto 10 de la ley 24.754. La interpretación armónica del plexo normativo enunciado es la que mejor representa la voluntad del legislador respecto a la protección del derecho a la salud, conforme lo dispuesto por el arto 75 incs. 22 y 23 de la Constitución Nacional".

Fuente: Diario Judicial - Ver fallo completo