Partes: M. M. A. c/ Swiss Medical s/ incidente de medida
cautelar
Una empresa de medicina prepaga debe otorgar cobertura a la internación requerida por la actora hasta los límites que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 21-jun-2016
Sumario:
1.-Corresponde desestimar el recurso de apelación
interpuesto contra la resolución que ordenó a una empresa de medicina prepaga
arbitrar los medios necesarios para otorgar la cobertura correspondiente al servicio
de internación extendiendo el monto hasta los límites que indica el Nomenclador
de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, pues, no surge que
la elección del establecimiento haya sido el resultado de una evaluación
concreta de las prestaciones de salud que la amparista habría de recibir allí.
2.-En tanto no obra certificado médico alguno mediante el
cual algún facultativo hubiera indicado la necesidad de internación en la
institución solicitada por la actora, no ha de tener acogida el argumento en
torno a la posible omisión de ordenar cobertura del módulo centro de día , no
resultando cierto que establecer un módulo de menor entidad económica genere un
perjuicio al actor poniendo en riesgo la continuidad de la prestación.
Fallo:
Buenos Aires, 21 de junio de 2016.-
VISTO: el recurso de revocatoria con el de apelación
subsidiariamente interpuesto por la parte actora a fs. 62/62 vta., contra la
resolución de fs. 56/57 vta.; y
CONSIDERANDO:
1) Que la señora M,. M. A. a través de su apoderado,
promovió la presente acción (ver fs. 20/25) con medida cautelar innovativa, a
fin de que Swiss Medical procediera de forma inmediata a la cobertura integral
(100%) de la internación en la institución "Activos" y/o el reintegro
de la suma que corresponda a la prestación de hogar permanente con centro de
día categoría A, con más el 35% de dependencia que establece el Nomenclador
Nacional de Prestaciones para la Discapacidad; b) la medicación indicada por su
médico tratante; y c) doscientos pañales por mes, conforme las prescripciones
médicas obrantes en copia a fs. 14/15.
Expuso que cuenta con 72 años de edad (73 a la fecha de la
presente), que es afiliada a la entidad demandada y que la autoridad de
aplicación ha expedido el pertinente certificado de discapacidad porque
presenta diagnóstico de insuficiencia vasculo cerebral, deterioro cognitivo,
parkinsonismo e incontinencia urinaria (cfr. fs. 1; 2; 11 y 14/15).
Que como consecuencia de ello, la pretensora requiere
asistencia permanente para las actividades de la vida diaria y es por ello que
los médicos tratantes indicaron la conveniencia de su internación en una
institución de tercer nivel (conf. fs. 15).
Afirma que la amparista debió ser se institucionalizada
debido a la evolución de su enfermedad. Asimismo, agrega que en la institución
"Activos" -donde se encuentra alojada- se ha logrado brindar un
adecuado control y contención de la enfermedad y la beneficiaria ha
desarrollado un buen vínculo con sus pares y profesionales tratantes.Sostiene
que los médicos que la atienden recomiendan la continuación de la internación
en el actual establecimiento y ante la imposibilidad económica de seguir
solventando el costo de dicha institución, decidió requerir su cobertura a
través de la empresa de medicina prepaga aquí demandada.
Que, ante la conducta negativa de la emplazada frente a los
reiterados pedidos a fin de que se precediera a la cobertura del indicado
tratamiento (confr. instrumentos de fs. 17 y 19), fue que inició la presente
acción de amparo con medida cautelar innovativa.
2) Que el señor juez de la anterior instancia hizo lugar a
la medida precautoria, ordenando a Swiss Medical arbitrar los medios necesarios
para otorgar a la señora M,. M.A. la cobertura correspondiente al servicio de
internación en la institución "Activos", aunque extendiendo el monto hasta
los límites que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas
con Discapacidad, para el módulo "Hogar Permanente categoría A"
sumado al reintegro del 35% por dependencia (conf. Res. Nro. 428/99 del
Ministerio de Economía y sus modificatorias). Como así también, la cobertura
total de la medicación prescrita por su médico tratante, doctor Luis A
Pezzutti, especialista en geriatría, y la provisión de doscientos pañales por
mes. Ello en forma ininterrumpida y hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo
(conf. fs. 56/57 vta.).
3) Dicha decisión fue apelada por el representante de la
actora.Sostuvo que el magistrado preopinante omitió en su resolución parte de
lo peticionado por aquél, es decir, no ordenó el módulo "centro de
día". Expuso que aquél al establecer un módulo de menor entidad económica
sin fundamento alguno, genera un perjuicio al actor poniendo en riesgo la
continuidad de la prestación.
Arguyó que tal omisión es contradictoria con los fundamentos
de la resolución que dispuso la medida precautoria, dado que la diferencia
económica existente pone en peligro concreto la continuidad de la prestación,
ante la falta de posibilidades de los familiares de abonar la diferencia.
4) Es preciso destacar que de los elementos probatorios
obrantes en el presente incidente hasta la fecha no surge que la elección del
establecimiento "Activos" para la internación de la actora haya sido
el resultado de una evaluación concreta de las prestaciones de salud que la
amparista habría de recibir allí. Por el contrario, no obra en autos
certificado médico alguno mediante el cual algún facultativo hubiera indicado
la necesidad de internación en la institución requerida con antelación a que
aquello ocurriera. Nótese que del propio escrito constitutivo de las presentes
actuaciones surge que la paciente ya se encontraba internada en la residencia
"Activos" al momento de iniciar la presente acción (cfr. fs. 20).
Por otra parte, el Doctor Luis A Pezzutti, médico
especialista en clínica médica, geriatría y medicina del deporte, indicó
-mediante el certificado adunado en copia a fs.15- que la señora Mari presenta
diagnóstico de insuficiencia vasculo-cerebral, deterioro cognitivo,
parkinsonismo, constipación crónica e incontinencia urinaria y determinó que
aquella requiere internación en una institución de tercer nivel con atención de
pacientes con la patología descripta para todas las actividades de la vida
diaria pues no puede permanecer en su domicilio de acuerdo a los antecedentes
clínicos más nada afirmó con relación al módulo "centro de día".
En tales condiciones, con las constancias actuales de la
causa, no es posible estimar que el señor juez hubiere 'omitido'
arbitrariamente ordenar el módulo de 'centro de día, tal como lo sostiene la
recurrente; sino que ello se debió a un adecuado análisis de las circunstancias
fácticas y jurídicas que en este estado larval del proceso enseña la causa.
Por todo ello, esta Sala RESUELVE: desestimar el recurso
interpuesto por la actora. Las costas de Alzada se imponen en el orden causado
en atención a las especiales circunstancias del caso y a la forma en que se
resuelve (arts. 69 y 68, segundo párrafo del Código Procesal).
Difiérese la regulación de los honorarios para el momento en
que se dicte la sentencia definitiva.
Regístrese, notifíquese y devuélvase al juzgado de primera
instancia para ser agregado al principal.
RICARDO VÍCTOR GUARINONI
ALFREDO SILVERIO GUSMAN
GRACIELA MEDINA
Fuente: Microjuris
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