Fallo de la Corte Suprema que exime a obra social del reintegro de gastos de un tratamiento

La Corte Suprema eximió a una obra social a reintegrarle los gastos de tratamiento a un niño discapacitado, respaldando la letra de su estatuto.

La Corte Suprema de Justicia dejó sin efecto una sentencia que había dispuesto que una obra social debía reintegrar gastos de asistencia médica por el tratamiento de un jóven discapacitado, al que también debía inemnizarlo por daño moral.

En el marco del expediente "A., M. G. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ cobro de pesos/sumas de dinero", la Cámara Federal de Posadas había ordenado los reintegros por entender que correspondían a un período en que el niño “había padecido un importante agravamiento de su estado de salud” y la obra social demandada sabía de ello, en virtud de las notas que se le cursaron y “las auditorías médicas que daban cuenta de la evolución de las deficiencias y patologías de aquel”

Los supremos Ricardo Lorenzetti, Elena Highton de Nolasco, Juan Carlos Maqueda y Carlos Rosenkrantz, por el contrario, optaron por hacer lugar al recurso interpuesto por el Estado Nacional ya que entendieron que la cámara “descartó la aplicación del estatuto de la obra social”. Horacio Rosatti votó en disidencia, para él, el recurso extraordinario era inadmisible.

Según surge de la causa, la obra social no reintegró los fondos solicitados porque la parte actora no había cumplido con el requisito administrativo de contar con el certificado de discapacidad “extendido por autoridad competente”. Para adoptar ese temperamento, la OSPJN se amparaba en su propio estatuto. De allí que al presentar el recurso extraordinario los abogados del Estado hayan cuestionado que el fallo se haya apartado de tenerlo en cuenta a la hora de dirimir la cuestión.

El artículo 5° del estatuto de la obra social remarca que "en ningún caso se otorgará cobertura por discapacidad a afiliados que no tuvieren acreditada dicha condición por la autoridad competente”.

Los supremos consideraron que la cámara “debió examinar la legislación aplicable al supuesto de autos, y a la luz de sus prescripciones, decidir si hubo incumplimiento de la demandada al no cubrir el 100% del costo de las prestaciones requeridas y, consecuentemente, si correspondía indemnizar a los actores por daño moral”.

Sin embargo, en lugar de ello, el tribunal “descartó la aplicación del estatuto de la obra social y concluyó en que el certificado no era más que una prueba adicional de la discapacidad que el niño padecía y de la que la demandada tenía conocimiento atento a su historia clínica, por lo que cabía prescindir de él frente a las restantes constancias de la causa para dar preeminencia al interés superior del niño”.

La Corte Sprema cuestionó la interpretación que hizo la Cámara Federal en el caso. El fallo recuerda que la primera fuente de interpretación de la leyes “es su letra y de los textos transcriptos surge palmaria la necesidad de presentar el certificado de discapacidad o, eventualmente, la documentación que acredite haberlo solicitado a la autoridad competente para expedirlo”. Con más razón cuando no está en juego “la salud, la vida o la integridad del niño”, como ocurrió en el caso.

“Si la exigencia se flexibilizara del modo propuesto por el a quo, la condición de discapacidad del afiliado dependería de la valoración discrecional -acertada o no- de las obras sociales, cuando el legislador en realidad optó por atribuir esa facultad a las autoridades pertenecientes al Ministerio de Salud de la Nación o a otras autoridades provinciales”, sintetiza el fallo de la Máximo Tribunal.

Fuente: Diario Judicial - Ver fallo completo

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