Barajar y afiliar de nuevo

La Justicia Federal obligó a OSDE a afiliar de nuevo a un paciente, que padece HIV, al no acreditarse el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

En los autos "S. F. c/ OSDE s/ amparo de salud – incidente de apelación", la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a la empresa de medicina prepaga a reafiliar a un hombre que padece HIV, al no acreditarse  el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

Los jueces sostuvieron que la rescisión del contrato de afiliación del actor por la empresa demandada, con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso al omitir declarar su real estado de salud al momento de ingreso, resulta -prima facie- arbitraria, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que el afiliado sabía y omitió denunciar la alegada patología.

En esa línea, los magistrados resaltaron que OSDE debe reafiliar al amparista brindándole la cobertura médico-asistencial correspondiente al plan de salud oportunamente contratado, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro su estado de salud, de modo de no alterar la situación, hasta que se decida la cuestión de fondo.

Los miembros del Tribunal consideraron que se debe tener en cuenta el peligro en la demora que acarrea esta situación, teniendo en cuenta la patología del demandante y las dolencias que sufre.

"Los fundamentos hasta aquí expuestos en cuanto a la verosimilitud del derecho, las circunstancias invocadas por el actor, las constancias obrantes en la causa ya analizadas, la naturaleza del derecho que involucra la decisión de la demandada y el peligro en la demora", convencieron al Tribunal para hacer lugar al recurso de amparo interpuesta por el joven desafiliado.

Fallo completo:

Buenos Aires, 30 de marzo de 2017.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 47 y fundado a fs. 52/56 vta. (concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 48), contra la resolución de fs. 37/37 vta., cuyo traslado fue contestado a fs. 61/63, y

CONSIDERANDO:

I. El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a OSDE que proceda a la reafiliación del Sr. F.S. en el Plan 210 y brinde la cobertura médico asistencial correspondiente, hasta que se resuelva la cuestión de fondo.

Se agravia la demandada por cuanto sostiene que no se ha acreditado la existencia de verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora. Arguye que el actor omitió consignar en la declaración jurada de ingreso que padecía “HIV” (que requiere tratamiento médico) en virtud de lo cual le rescindió su contrato de afiliación.

II. Ante todo, cabe recordar que las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra (conf. Di Iorio, J., “Nociones sobre la teoría general de las medidas cautelares”, LL 1978-B-826; esta Sala, causa n° 9.334 del 26.6.92). De allí que para decretarlas no se re­quiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- (esta Sala, causas nº 7815/01 del 30-10-01 y 5236/91 del 29-09-92), ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris.

Sentado lo expuesto cabe recordar que el Sr. F.S.inició la presente acción con medida cautelar a fin de que OSDE restableciera su afiliación y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales, ello frente a la rescisión del contrato por la empresa demandada, con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso suscripta por él (acreditado mediante la documental aportada en autos a fs. 1/27). Asimismo obra el intercambio epistolar efectuado entre las partes (cfr. fs. 3/5).

En efecto, según surge de las constancias del expediente, el actor se encontraba afiliado a la demandada desde marzo de 2016 hasta que unos meses después fue dado de baja, con fundamento en que había omitido declarar su real estado de salud (HIV) al momento de su ingreso.

En este orden de ideas, con respecto al carácter contractual del régimen de afiliación y de las disposiciones reglamentarias como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por el actor y que invoca la recurrente, no se puede soslayar -en el acotado margen de conocimiento propio del contexto cautelar en el que se examina la cuestión- que, no sólo no surge de la documental adjunta en la causa tal extremo, sino que, además obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares (cfr.esta Cámara, Sala de Feria, causas n ° 5.914/2002 del 30-7-02 y 6402/02 del 1-8-02; Sala I, doctrina causa n° 10.953/05 del 4-5-06), el cual recién se efectuará en oportunidad de decidir sobre el fondo de la cuestión.

En este sentido se advierte que la rescisión del contrato de afiliación del actor por la empresa demandada resulta -prima facie- arbitraria, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que el afiliado sabía y omitió denunciar la alegada patología.

Desde esta perspectiva, corresponde señalar, en este contexto cautelar, que no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho del actor, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados, otorgan sustento suficiente al pedimento cautelar impetrado. Es por ello que frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación del Sr. F.S. y a la cobertura médico-asistencial correspondiente, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro su estado de salud, de modo de no alterar la situación, hasta que se decida la cuestión de fondo.

También concurre en la especie el peligro en la demora, configurado por la incertidumbre que apareja para el afiliado la posible falta de asistencia y cobertura de las prestaciones requeridas, con arreglo a las dolencias que sufre (cfr. documental de fs. 3, fs. 22 y fs. 24).

Los fundamentos hasta aquí expuestos en cuanto a la verosimilitud del derecho, las circunstancias invocadas por el actor, las constancias obrantes en la causa ya analizadas, la naturaleza del derecho que involucra la decisión de la demandada y el peligro en la demora, convencen al Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, impresionan como más gravosas para el afiliado las consecuencias derivadas del rechazo de la cautelar solicitada, que para la demandada disponer su reincorporación (cfr. esta Cámara, Sala de Feria, causas n° 5.914/02 y 6402/02 citadas; esta Sala I, doctr. causa 6655/98 del 7-5-99; Sala II, causa 4840/97 del 13-11-97).

Por los fundamentos expuestos, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada en cuanto fue motivo de agravios, con costas (art. 70 del CPCCN).

Regístrese, notifíquese -oportunamente publíquese- y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina

Fuente: Diario Judicial

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