Se ratifica obligación del IPSS de incluir en su plan oncológico a afiliado

Partes: V. M. I. c/ Instituto Provincial de Salud de Salta s/ amparo

La conclusión de la juez del amparo que obliga a la demandada a dar ingreso al amparista al plan oncológico, resulta inobjetable en cuanto a que no se rindió prueba que acredite de que la enfermedad existía al momento de la afiliación.

Tribunal: Corte de Justicia de la Provincia de Salta 

Fecha: 28-nov-2013

Sumario: 

1.-Corresponde rechazar el recurso de apelación deducido por el instituto de salud contra la sentencia que hizo lugar a la demanda y lo condenó a dar ingreso definitivo al amparista al plan oncológico, desde que no resultó probado en el caso el conocimiento de la existencia de la enfermedad por parte del amparista al tiempo de su ingreso a la obra social, máxime si se pondera el informe de la demandada efectuado en el trámite de afiliación que da cuenta de dos enfermedades preexistentes distintas a la que da lugar a esta acción de amparo.

2.-El ingreso al plan de salud se realizó mediante una tramitación administrativa que involucró estudios previos a la afiliación llevados a cabo por profesionales médicos, en los cuales no se determinó la existencia de la patología que motiva la acción, sin embargo, en sede administrativa, el demandado denegaba el alta en el plan oncológico con el sólo fundamento de que se trataba de una enfermedad preexistente no declarada.

3.-Una enfermedad puede existir previamente a la afiliación pero manifestarse más tarde, de modo tal que en muchas ocasiones ni el paciente ni el profesional podrán precisar el momento en el cual se ha originado una determinada patología; así, no constituye un dato objetivo, puesto que hay muchas maneras de interpretar ese conocimiento y a los fines de su consideración como preexistente o no para las obras sociales la enfermedad existe pero no se la puede detectar. 

Fallo:

Salta, 28 de noviembre de 2013.

Y VISTOS: Estos autos caratulados "V., M. I. VS. INSTITUTO PROVINCIAL DE SALUD DE SALTA - AMPARO - RECURSO DE APELACIÓN" (Expte. Nº CJS 36.432/13), y

CONSIDERANDO:

Los Dres. Sergio Fabián Vittar, Guillermo Alberto Catalano, Abel Cornejo, Guillermo Félix Díaz y Guillermo Alberto Posadas, dijeron:

1º) Que el demandado interpuso a fs. 164 recurso de apela-ción contra la sentencia de fs. 158/161, que hizo lugar a la de-manda formulada en contra del Instituto Provincial de Salud de Salta para que se lo condene a dar ingreso definitivo a la amparista al plan oncológico.

Para decidir como lo hizo, la juez "a quo" consideró que la afección en la salud que sufre la accionante -que no se encuentra cuestionada- pone en riesgo su vida en caso de no recibir el tratamiento aconsejado por su médico; en consecuencia, entiende que resulta idónea la vía intentada. Sostuvo que la preexistencia de la patología argüida por la demandada no fue acreditada, constituyendo una mera presunción, al igual que la supuesta falsedad de la declaración jurada que se le imputa a la amparista. Destacó, por lo demás, los resultados de los análisis efectuados por la obra social, los que refieren únicamente a la existencia de presbicia y un trastorno metabólico. Respecto a la aplicación del período de carencia, citó doctrina de este Tribunal sobre la obligación de brindar adecuada cobertura cuando se encuentran en riesgo derechos constitucionales de los individuos. Por último, objetó el argumento relativo a la posibilidad de ocurrencia de un descalabro económico financiero en el sistema de salud como consecuencia de brindar la cobertura requerida.

Al expresar agravios (fs.167/169 vta.), el demandado aduce que no se ponderó que se trata de una afiliada incorporada a la obra social bajo el régimen de afiliaciones individuales, habiendo ingresado el 28 de agosto de 2012 y que su parte actuó de conformidad a lo establecido en el convenio individual de prestaciones de servicios suscripto por la actora, el que establece las enfermedades preexistentes que se encuentran excluidas de cobertura durante los períodos de espera. Manifiesta -por lo demás- que la patología de la actora no puede sobrevenir en el plazo de un mes, es decir del 28 de agosto de 2012 (fecha que ingresa como afiliada individual) al 23 de octubre de 2012 cuando solicita su ingreso al plan oncológico. Imputa contradicción en los fundamentos del fallo.

Por último, refiere a la naturaleza autárquica del organismo de-mandado y a la normativa que le es aplicable, considerando ajenas al vínculo con el actor las Leyes 23660 y 23661.

A fs. 172/174 vta. contesta agravios la actora pidiendo el rechazo de la apelación deducida, por las razones que allí expone.

A fs. 189/190 vta. el Sr. Fiscal ante la Corte Nº 1, en virtud de los fundamentos que desarrolla, considera que el recurso debe ser desestimado.

2º) Que se ha dicho, invariablemente, que la expresión de agravios debe contener una crítica concreta y razonada del fallo en grado. Debe ser precisa, exponiendo con claridad y corrección, de manera ordenada, por qué la sentencia no es justa y los motivos de la disconformidad, mostrando, lo más objetiva y sencillamente posible, los agravios.No puede menos que exigirse que quien intenta la revisión de un fallo diga por qué esa decisión judicial no lo conforma, poniendo de resalto lo que considere errores de hecho o de derecho, omisiones, defectos, vicios o excesos, pues al proceder así cumple con los deberes de colaboración y de respeto a la justicia y al adversario, facilitando al tribunal de alzada el examen de la sentencia sometida a recurso y a la contraparte su contestación y, sobre todo, delimita el ámbito de su reclamo (esta Corte, Tomo 55:207; 76:243, entre otros).

3°) Que el impugnante ha limitado su discurso a expresar su discrepancia con lo resuelto por el "a quo", lo que resulta insuficiente en orden a la fundamentación del recurso por él interpuesto. Al respecto, este Tribunal ha expresado que disentir con el criterio del juez sin fundamentar la oposición o sin dar bases serias a un distinto punto de vista, no es expresar agravios (Tomo 43:1184; 50:421; 52:783; 59:826; 79:1019; 107:321, entre otros), y una presentación en tales términos no puede ser admitida como sustento de un recurso de apelación.

En efecto, el argumento medular del planteo recursivo radica en la preexistencia de la patología que motivara la acción de amparo. A su entender, bastaría para tener por acreditado dicho extremo -y con ello la improcedencia del pedido de cobertura solicitado a la obra social- el tiempo transcurrido entre la afiliación de la actora como afiliada individual y la solicitud de ingreso al plan oncológico, en tanto considera que jamás puede sobrevenir la enfermedad en el plazo de un mes. Se agravia -entonces- que se le exija a su parte adoptar medidas por la falta de veracidad de las expresiones de la actora al momento de declarar las enfermedades preexistentes.

No obstante, el recurrente no logra desvirtuar la conclusión a la que arriba la juez del amparo respecto a la insuficiencia de elementos para imputar falsedad a la actora al ingresar como afiliada individual.Así, la sentenciante destacó que los análisis efectuados por la obra social arrojaron sólo la existencia de presbicia y un trastorno metabólico no identificado (v. fs. 36 Expte. de afiliaciones).

4º) Que el concepto de enfermedades preexistentes fue ideado por una necesidad económico-comercial de las empresas prepagas, que no las cubren, ya sea que el asociado tuviera conocimiento de ellas o no, y las haya declarado o no al momento de ingresar al sistema.

No obstante, una enfermedad puede existir previamente a la afiliación pero manifestarse más tarde, de modo tal que en muchas oca-siones ni el paciente ni el profesional podrán precisar el momento en el cual se ha originado una determinada patología; no constituye un dato objetivo, puesto que hay muchas maneras de interpretar ese conocimiento. Un paciente que se asocia a un seguro de salud puede "padecer" una enfermedad en el sentido que la está gestando, la enfermedad "existe" pero no se la puede detectar. La ciencia médica puede establecer lazos causales muy complejos y extensos entre una dolencia que afecta a una persona y el curso de su vida, su componente genético, su modo de vivir; si bien como regla el beneficiario debe informar al asegurador acerca de las circunstancias relevantes atinentes a su estado de salud como manifestación de su buena fe, dichas circunstancias son las que conoce o debiera conocer en base a una diligencia ordinaria. Pero puede suceder que una persona esté gestando una enfermedad, o que la misma "acompañe" a la persona (incluso por mucho tiempo), sin manifestarse, sin hacerse ostensible su existencia para quien la "padece" pues la lleva consigo pero no la "sufre" porque todavía no se manifestó como tal (cfr.Lorenzetti, Ricardo, "La Empresa Médica", Rubinzal-Culzoni, Buenos Aires; Garay, Oscar Ernesto, nota a fallo, LL 2008-C, 337).

En el caso, el ingreso al plan de salud se realizó mediante una tramitación administrativa que involucró estudios previos a la afiliación llevados a cabo por profesionales médicos, de los cua-les no se determinó la existencia de la patología que motiva la acción. Sin embargo, en sede administrativa, el demandado denegaba -sin más- el alta en el plan oncológico con el sólo fundamento de que se trataba de una enfermedad preexistente no declarada (v. fs. 29, 30 y 31 del Expte. Nº 74-34.134/12 "Solicitud de ingreso al plan oncológico", reservado en Secretaría).

La doctrina es conteste en que la figura de la preexistencia debe ser valorada en forma restrictiva y cuidando de no desvirtuar la naturaleza asistencial de la obligación de la entidad prestadora (Garay, Oscar Ernesto; LL 2008-C, 337), pues sin negar su derecho a la actividad comercial lícita, a la ganancia económica y a la seguridad jurídica, éstas tienen las obligaciones jurídicas que les impone el ordenamiento jurídico y, como deber jurídico y moral, tienen el atinente a la función social que cumplen.

No se advierte, bajo tales premisas, que se encuentre acreditado en autos el conocimiento de la existencia de la enfermedad por parte del amparista al tiempo de su ingreso a la obra social, máxime si se pondera -como lo hizo el "a quo"- el informe de la demandada efectuado en el trámite de afiliación (v. fs. 36 del Expte.de afiliaciones) el que -como se dijo- sólo da cuenta de dos enfermedades preexistentes distintas a la que da lugar a esta acción de amparo.

En definitiva, la conclusión de la juez del amparo resulta inobjetable en cuanto a que no se rindió prueba que acredite de que la enfermedad existía al momento de la afiliación.

5º) Que por otra parte, esta Corte tuvo ya oportunidad de expedirse respecto a las previsiones establecidas en los convenios individuales de prestaciones de servicios que determinan el régimen de preexistencia y carencias. En concreto, se sostuvo que la decisión de excluir ciertas prestaciones exceden las presuntas facultades reglamentarias que pretende ejercitar la demandada (Tomo 168:735).

El sistema de los afiliados individuales se asemeja a los sistemas de medicina prepaga que poseen las obras sociales privadas, las que conforme lo dispuesto por el art. 1º de la Ley 24754, deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las Leyes 23660, 23661, 24754 y sus respectivas reglamentaciones (cfr. esta Corte, Tomo 108:273; 168:735).

En cuanto a las Leyes 23660, 26661, 24754 y 24355 y sus decretos reglamentarios, se concluyó que más allá de su literalidad, ellas son imperativas y, en consecuencia, de orden público (Tomo 168:735).

Es que la mencionada Ley 24754 establece que las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, entre las que se encuentran las fijadas en el Programa Médico Obligatorio (cfr. CSJN, Fallos, 331:563

En razón de lo anterior, la conclusión a la que arriba el "a quo" respecto a la arbitrariedad de la negativa a dar ingreso al plan oncológico no aparece -en el caso de autos- como irrazonable.

6º) Que en cuanto a las dificultades presupuestarias invocadas por la demandada, esta Corte ha expresado que la tensión entre la obligación constitucional del Estado de proveer servicios médicos adecuados y la necesidad de contar con recursos económicos para prestarlos, debe resolverse a favor de la primera. Es decir que el Estado no puede eludir ligeramente sus obligaciones constituciona-les alegando limitaciones financieras. Por lo demás, no basta con una simple afirmación, sino que es preciso fundar adecuada y convincentemente la carencia presupuestaria para que ésta pueda ser considerada un obstáculo insalvable a la procedencia de la acción (cfr. Caputi, María Claudia, "La tutela judicial de la salud y su reivindicación contra los entes estatales", LL, Suplemento de Derecho Administrativo, 19 de abril de 2005, pág. 21; Tomo 99:185, entre otros).

Por lo demás, respecto al carácter de obra social invocado por el demandado y al hecho que no integra el Sistema Nacional del Seguro de Salud, en tanto no reviste la categoría de Agente de Seguro de Salud establecidos por las Leyes 23660, 23661, 24754 y 24455, cabe señalar que el argumento intentado al respecto no resulta suficiente para justificar la negativa a dar ingreso a la actora en el plan oncológico basada en el supuesto conocimiento por parte de la actora de la enfermedad en cuestión, lo que no se encuentra acreditado en autos ni los expedientes administrativo reservados en Secretaría. En concreto, la decisión de la demandada, al estar en juego el derecho a la salud del afiliado, se presenta como arbitraria, porque no resulta razonable (cfr.esta Corte, Tomo 120:363).

7º) Que este Tribunal recordó en el precedente "Lucena Cantero" lo afirmado por Bidart Campos, quien al referirse a los prestadores de los servicios de salud, expresa que ".en la relación con quienes contratan esos servicios, lo primero es la persona humana, no la empresa de medicina prepaga ni la obra social; y con la persona humana, lo primero es también la vida y la salud, con cuanto una y otra exigen en cada situación de necesidad. Todo porque si bien la propiedad es también un derecho al que la Constitución declara inviolable, más inviolable es la dignidad de la persona, aunque la "letra" del texto no lo tenga escrito. La medicina prepaga debe servir a la realización del valor salud en su sentido más amplio y no hay principio económico que pueda desviar este ob-jeto" (Bidart Campos, Germán, "Los contratos de adhesión a planes médicos. El derecho a la salud y a la vida, más algunas aperturas y estrecheces judiciales", La Ley, 2002-C, 628; esta Corte, Tomo 108:273).

8º) Que en ese marco, tiene dicho esta Corte que el Instituto Provincial de Salud de Salta establece un régimen de incorporación para los afiliados individuales que se distingue del sistema de afiliación obligatoria, prevista esta última para los funcionarios y empleados del Estado provincial (art. 5º de la Ley 7127), y se asemeja a los sistemas de medicina prepaga que poseen las obras sociales privadas, las que conforme lo dispuesto por el art. 1º de la Ley 24754, deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las Leyes 23660, 23661, 24754 y sus respectivas reglamentaciones (cfr.esta Corte, Tomo 108:273; 120:363).

La Corte Suprema de Justicia de la Nación, por su parte, ha re-suelto que la Ley 24754, que veda a las empresas de medicina pre-paga la imposición a sus asociados de cláusulas que especifiquen la no cobertura de las enfermedades preexistentes, es constitucional en función de su finalidad, que es la salvaguarda de los derechos a la vida y a la salud (cfr. "Unión de Usuarios y Consumidores c/ Compañía Euromédica de Salud, s/ amparo", Buenos Aires, 08/04/08).

9º) Que finalmente, debe concluirse que el ejercicio de los derechos constitucionalmente reconocidos, entre ellos el de la preservación de la salud, no necesita justificación alguna, sino, por el contrario, es la restricción que de ellos se haga la que debe ser justificada, lo que no se verifica en estos autos ya que la situación aquí configurada evidencia la ilegitimidad de la decisión de la demandada de negarse a dar ingreso al actor al plan oncológico por razones de preexistencia, la que -por lo demás- no se encuentra acreditada.

10) Que en consecuencia, corresponde desestimar el recurso de apelación interpuesto a fs. 164 y, en su mérito, confirmar la sentencia apelada que condena al Instituto Provincial de Salud de Salta a dar ingreso definitivo a la actora al plan oncológico. Con costas, por aplicación del principio objetivo de la derrota.

La Dra. Susana Graciela Kauffman de Martinelli, dijo:

1º) Que adhiero al voto que me precede. En el marco de lo expresa-do en el considerando 5º de ese voto, efectúo el siguiente agrega-do. En el año 2011 se sancionó la Ley 26682 de la Medicina Prepaga, que es de orden público (art. 28). En relación con las enfermedades preexistentes, expresamente indica que las mismas solamen-te pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios (art. 10). Expresamente también, impide que las prestaciones puedan ser limitadas -en ningún caso- por enfermedades preexisten-tes (art. 14).

Por lo que resulta de la votación que antecede,

LA CORTE DE JUSTICIA, RESUELVE:

I. RECHAZAR el recurso de apelación de fs. 164 y, en su mérito, confirmar la sentencia de fs. 158/161. Con costas.

II. MANDAR que se registre y notifique.

(Fdo.: Dres. Guillermo A. Posadas -Presidente- Guillermo A. Cata-lano, Guillermo Félix Díaz, Abel Cornejo, Susana G. Kauffman de Martinelli y Sergio Fabián Vittar -Jueces de Corte-. Ante mí: Dra. Mónica Vasile de Alonso -Secretaria de Corte de Actuación-).

Fuente: Microjuris